主诉

患者，男，29岁，身高163 cm，体重58kg
因“反复右侧腰痛1+年加重1周”确诊为“右肾多发结石并右肾积水”。

现病史

5年前剖腹胆囊切除术，术前各项常规、生化、凝血、ECG、胸片均未见异常，无困难气道，ASAⅠ级，拟择期行气管插管全麻下右肾切开取石，右肾造瘘术，右输尿管双T管置入术。

查体

患者入室时HR76次/分，BP126/71mmHg，RR18次/分，SpO297%

诊治经过

静脉注射**0.2mg、**4mg、阿曲库铵25mg、丙泊酚100mg行麻醉诱导，插管顺利，静注丙泊酚、**、**、阿曲库铵维持麻醉。留置尿管尿液混浊。于右第12肋下入路手术，术中生命体征维持在入室范围，PETCO235~40 cmH2O，气道压力（Paw）16~18 cmH2O，手术结束前约1h至拔管期间PETCO2升至43~46 cmH2O，Paw26~31 cmH2O，增加VT、加深麻醉后PETCO2恢复正常。 术毕前15min自主呼吸恢复，术毕。10min后患者HR102次/分，BP115/67mmHg，RR28次/分，VT500ml。因RR、HR较快，带管呼吸，随后RR、HR逐渐增快，BP逐渐升高，术毕35min时HR146次/分，BP147/92mmHg，RR35次/分，VT600ml，呼唤睁眼，抬头>5s，予拔出气管导管。患者RR、HR继续增快，寒颤加重。术毕55min时BP166/109mmHg，HR162次/分，RR44次/分，VT500~660ml。血气分析：pH7.164，PCO2 59mmHg，PO2 140mmHg，BE-9，HCO3 20.0mmol/L，SaO294%，Hct31%。查体右侧胸部饱满、呼吸音减弱，扣诊呈鼓音，结合手术切口位置较高，粘连较重，层次不清，右肾上极肿大，手术困难并向膈肌方向探查较深，诊断右侧气胸。于右第2、3肋间穿刺，抽出气体，予**3mg、**40mg，面罩吸氧，行胸腔闭式引流。 处理后患者HR144次/分，BP136/77mmHg，RR47次/分，VT450~500ml，寒颤逐渐消失。继续观察，HR144~168次/分，RR47~54次/分，术后90min时T38.5℃，查体见胸部、双上臂和大腿内侧花斑样改变，四肢厥冷，体温继续增长，考虑出现感染性休克，予琥珀氢化可的松200mg立即静注，全身酒精搽浴，头部、颈部、腋窝、腹股沟冰块降温，静脉输注抗生素。 术毕105min时T39.8℃，HR136次/分，BP156/47mmHg，RR42次/分。术毕120min时患者神志完全清醒，诉全身乏力，T39.5℃，HR126次/分，BP126/77mmHg，RR32次/分，转送ICU继续降温治疗。血气分析：pH7.412，PCO2 38.2mmHg，PO2 89mmHg，BE+2，HCO3 24.8mmol/L，SaO2 99%，Hct30%，Hb10.1g/L。术后10h随访患者神清，T38.2℃，HR116次/分，BP118/67mmHg，RR28次/分，诉精神差。术后1dT38.7℃，RBC2.94×1012/L，Hb90g/L，WBC18.7×109/L。治疗：头孢他啶2.0g静注，2次/天。术后2d转出ICU，T37.2℃，RBC2.60×1012/L，Hb77g/L，WBC9.63×109/L。仍抗炎治疗，输入浓缩红细胞400ml。术后3d胸部X片示：未见气胸表现，拔除胸腔闭式引流。术后7d出院，无后遗症。

【讨论】 拔管时患者呼吸循环功能虽欠稳定，但睁眼自如，抬头>5s，肌力已恢复，呼吸功能达到拔管指针（VT达到5~6ml/kg或300~400ml以上），因此拔管。但患者苏醒期血气分析为代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，这与患者病情、术中出血不多、输液充分、恢复期及拔管后RR快、PO2偏高、VT正常及偏高相矛盾，至少PCO2应正常或偏低，体检右侧胸部饱满、呼吸音减弱再结合手术情况诊断为气胸，因右侧气胸导致通气血流比例（V/Q）下降，同时高热、高代谢产生大量CO2，导致过度通气下PCO2升高。在吸入高浓度氧及过度通气下SpO2、PO2尚可维持。本例手术经12肋下切口入路，但术中探查发现粘连较重（与反复炎症**及胆囊手术有关），层次不清，右肾上极肿大，手术困难向膈肌方向探查、分离较深而导致气胸。右肾比左肾低1~2 cm，且肝脏位于膈下，一般该侧手术极少会伤及膈肌、肋膈角而导致气胸，且未及时听诊呼吸音，对Paw、PETCO2变化未引起警示和分析。 气胸缓解后患者出现感染性休克早期症状，予对症支持、抗感染治疗等，病情逐渐缓解。感染性休克原因可能为尿液混浊及右肾术区的大量脓液，手术操作（挤压及冲洗等）使肾盂内大量细菌、毒素入血而出现早期症状，寒颤，发热。因处于苏醒期，症状被掩盖而未能早期识别。 综上所述，对接近膈肌、胸腔的手术应注意术中术后发生气胸可能，应听诊呼吸音并常规监测Paw、PETCO2、血气变化。对反复肾脏病史者，要考虑感染可能，一旦出现气胸及感染性休克可参考上述抢救措施进行。