主诉

患者女，56
因右上颌牙龈反复鼓脓包1年就诊。

既往史

既往身体健康，于大约6年前在外院行右上颌后牙牙体牙髓治疗及全冠修复治疗，其后无急性牙痛发作史。

查体

右上第一双尖牙（右上4）颊侧根尖部牙槽黏膜可见一直径约3 mm的瘘管样物，充血，未见明显脓性分泌物溢出，右上4远中牙颈部色灰暗，探诊可卡住探针尖，探痛不明显，冷诊（一），叩诊（+），无松动，右上第二双尖牙（右上5）及右上第一磨牙（右上6）金属全冠修复，右上5叩诊（+），无松动，右上6叩诊（一），无松动；

辅助检查

全颌曲面体层片显示右上4、5牙周膜增宽及根尖部低密度阴影，范围约1 cm×1 cm，阴影周围无骨白线，右上4远中邻面龋，右上5、6根管治疗后金属全冠修复。

初步诊断

根据临床检查及全景片，考虑右上4根尖部牙槽黏膜出现瘘管，远中牙颈部有龋洞，叩痛阳性，并且x线片出现根尖部阴影，右上5、6既往已行根管治疗，故初步诊断为右上4慢性根尖周炎伴瘘管形成，

诊治经过

拟行右上4牙体牙髓治疗。当在右上4咬合面开髓至牙本质浅层时，患者有牙齿酸痛感，且冷**敏感，由此判断右上4为活髓牙，遂终止开髓计划，考虑初步诊断有误，右上4根尖部位的瘘管并非由它本身龋洞所致，需进一步检查判明真正病灶牙所在。 故以牙胶尖示踪法查找瘘管来源，以0.5%碘伏液消毒瘘管黏膜，以20#牙胶尖尖端自瘘管口顺行插人窦道约2 cm后有阻力感停止，嘱患者带牙胶尖再次拍牙片，发现牙胶尖尖端正好位于右上5根尖部，进一步仔细阅片发现右上5、6既往根管治疗欠完善，部分区域根管充填不实。根据牙胶尖走行自右上4根尖部黏膜的瘘管口通向右上5根尖部牙槽骨，结合全景片判断瘘管真正的病灶牙应为右上5，并非瘘管1：1所对应的右上4牙位。 分析右上4虽然有牙颈部龋，但尚未累及牙髓，不足以导致根尖周炎，它之所以出现叩痛可能与右上5根尖周炎症累及有关，而右上5虽于6年前行根管治疗，但根充欠完善，仍有形成慢性根尖周炎的可能。遂更改诊断：右上5牙体牙髓治疗后慢性根尖周炎并瘘管形成、右上4深龋。 更改治疗计划为：右上4去腐质，备Ⅱ类洞，保存活髓，分层充填；右上5拆除金属全冠，行根管再治疗。治疗过程中当在去除右上5全冠及咬合面充填物后，打开髓腔，即闻及厌氧菌感染所致恶臭味，再次证实右上5为病灶牙。去除原根充物，以3%双氧水及生理盐水交替冲洗根管，根管内放置棉捻开放引流，同时嘱患者口服头孢氨苄及甲硝唑3日，预防慢性根尖周炎转为急性而致面颊部软组织肿痛；3日后再次复诊行根管冲洗，进行根管预备，仍开放引流；至1周后第三次就诊时瘘管口已明显缩小，右上4、5无叩痛，右上5根管内无脓性渗出物，给予根管封药1周，瘘管口消褪，进行右上5严密根管充填、垫底及窝洞充填。 随诊半年患牙无疼痛、无松动、无牙龈肿胀及瘘管形成等症状出现。复查全景片患牙根尖部低密度影大部分消褪。右上5根管再治疗成功。

【讨论】 慢性根尖周炎是牙体牙髓科的一种常见病，长期慢性根尖周炎可穿破骨质达黏膜下形成瘘管，一般来讲瘘管口多数位于患牙相对应的根尖部牙槽黏膜上，但有时还可出现在远离患牙的其他牙齿部位，被称为异位瘘管。瘘管异位现象在临床上并非少见，如下颌智齿冠周炎反复发作，炎性渗出物顺下颌骨外斜线向前流注，导致第一磨牙根尖部出现黏膜瘘、甚至面部皮肤瘘；又如上颌前牙慢性根尖周炎，牙根较长接近鼻底的可出现鼻前庭黏膜瘘或鼻旁瘘，患者易就诊于耳鼻喉科，如未考虑到牙源性瘘管形成可能，以息肉等炎性肿物切除，而忽视治疗病灶牙，不久复发造成诊治失误。 下前牙区可见龈瘘、颏瘘、颏下瘘。但上颌后牙区出现瘘管口异位的情况并不多见，此种瘘管异位原因与根尖孔的解剖位置有密切关系，也可能与颌骨外形及解剖结构的个体差异性有关，分析如果患牙根尖部位于颧牙槽嵴等骨质致密处，则瘘管可能顺附近骨质薄弱处走行，导致瘘管口出现于邻近活髓牙的根尖部，此时应注意鉴别判断病灶牙所在。 因根尖周炎多为牙体牙髓病变的延伸，应仔细查明患牙是否存在可能导致根尖周炎出现的龋洞、是否有牙体充填治疗史、是否有外伤史等。结合以上病例，总结经验教训，虽然起初病灶牙判断错误，造成误诊，但因治疗过程中及时发现错误，纠正诊断，更改治疗计划，而并未造成误治，对患者未造成任何损害。提醒我们在临床工作中如遇病灶牙难以辨别的情况，我们要考虑到异位瘘管的可能性，而此时牙胶尖示踪法不失为一种简便易行的方法，可辅助临床检查及x线片加以判断，找准病灶牙。随着锥形束CT（CBCT）在口腔医学领域的广泛应用，我们还可以利用CBCT技术协助寻找病源牙。从而避免出现给正常牙开髓的失误，提高牙体牙髓病诊治水平。