主诉

患者，女性，87岁，
因“反复咳嗽咳痰10＋年，伴活动后胸闷、气促，加重伴意识丧失1＋h”于2015年11月26日急诊平车入院。

现病史

患者10年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，咳中等量白色泡沫痰，每年发作时间累计达3个月，未予重视，症状反复且逐年加重。2年前于本院诊断腰椎结核，予“异烟肼片0.3gqd，利福平胶囊0.45gqd、吡嗪酰胺胶囊0.5gtid、乙胺丁醇片0.75gqd”，1＋年后复查治愈；5月前于外院考虑阿尔茨海默病？平时予“奥氮平片2.5mgqd，盐酸多奈哌齐片2.5mgqd”，余无特殊，无食物、药物过敏史。

查体

T：36.2℃，P：105次/分，R：25次/分，BP：122/68mmHg
（1mmHg＝133.2Pa），神志昏迷，双肺呼吸音减低，双肺闻及湿性啰音及哮鸣音，双下肢轻度指凹性水肿。

辅助检查

入院后胸片提示：双肺感染；血常规示：白细胞（whitebloodcells，WBC）13.46×109•L－1，中性粒细胞百分比（neutrophilpercentage，NEUT）94.3%；生化示：血肌酐（serumcreatinine，SCr）45.1μmol•L－1，C反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）8.15mg•L－1；

初步诊断

①慢性阻塞性肺疾病急性加重期并呼吸衰竭；②右侧股骨头置换术后；③左顶叶硬膜下血症清除术后；④阿尔茨海默病？

诊治经过

患者入院后予美罗培南经验性抗感染治疗，溴己新祛痰，多索茶碱平喘，单唾液酸四己糖神经节苷脂钠营养神经等对症支持治疗。12月1日复查WBC、CRP等感染指标较前下降，咳嗽、咳痰、呼吸困难较前明显改善，遂停用美罗培南，更换为哌拉西林他唑巴坦降阶梯治疗。12月3日患者WBC、CRP、NEUT较前升高，咳嗽、咳痰、呼吸困难较前加重，12月7日/12月12日痰培养回示多重耐药PA，2次胸片提示：肺部病变较前进展，根据药敏结果先后换用环丙沙星、头孢哌酮舒巴坦抗感染。鉴于目前治疗反应不佳，咳嗽、咳痰未见明显改善，12月17日请临床药师会诊，临床药师在查阅PA相关文献时了解到，PA为获得性医院感染主要定植细菌之一，重症监护病房（intensivecareunit，ICU）内侵袭性操作比较多，特别是气管插管、中心静脉置管、留置导尿管、脑室液引流及多种监护设备的应用破坏了患者机体屏障，更容易获得PA感染，造成严重的医院内继发感染。该患者具有多项危险因素，在多次痰培养回示多重耐药PA的同时，肺部影像学提示感染较前进展，伴咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状加重；综上需考虑该菌致病可能性大，应予以积极处理。临床药师结合患者用药史，建议调整抗感染治疗方案为美罗培南＋阿米卡星＋阿奇霉素，临床采纳。12月19日和12月20日，连续2d痰培养再次回示多重耐药PA，考虑调整方案仅2d，患者体温较前下降，咳嗽、咳痰症状较前缓解，继续目前三联抗感染治疗。12月22日复查血常规基本恢复正常，至12月25日患者体温正常，咳嗽、咳痰较前减少，呼吸衰竭较前明显纠正，考虑治疗有效，转入普通病房继续治疗。