主诉

患者，男，59岁

现病史

因冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血性心肌病型，左室后支、左前降支、右冠三支病变）；风湿性心脏病：二尖瓣中度狭窄并中度关闭不全拟在全麻浅低温体外循环下行冠状动脉三支病变搭桥术，二尖瓣置换术。患者自诉胸闷，气喘，步行两楼即感乏力，ASAIII~IV级；患者有10多年糖尿病史，血糖水平11.2~13.4mmol/L，糖化血红蛋白12.3%。

辅助检查

术前心电图提示：窦性心律不齐，HR75次/min，多导联ST-T改变；心脏超声提示：二尖瓣中度狭窄并关闭不全，EF40%，左心房前后径48mm，左心室前后径72mm。

诊治经过

患者心脏体积较大，心衰明显，经心内科抗心衰治疗稳定后手术。手术当日，患者入手术室后常规监测BP、HR、SpO2、ECG后全麻诱导气管插管，行动静脉穿刺置管术后手术开始，手术开始即泵注米力农3mL/h。术中以**、七氟烷维持麻醉。手术切口经胸骨正中切口，显露心脏后在中低温（28±2）℃体外循环下手术，体外循环时间265min，升主动脉阻断时间157min。低温冷停跳液关注心脏停跳后，取左下肢大隐静脉行主动脉和左室后支、左前降支、右冠脉吻合术及二尖瓣瓣膜置换术。 在心脏自动复跳，手术265min的时候患者血压不稳定，平均动脉压55/30mmHg左右，给予米力农5mL/h，肾上腺素5mL/h，硝酸甘油5ug/（kg•min），多巴胺8ug/（kg•min），30min后患者血压无明显改变，心内注射间羟胺1mg及尼卡地平0•8mg，肾上腺素及多巴胺增加剂量，查血糖17.4mmol/L，予胰岛素6U/h泵注，此时患者心肌收缩力仍较弱，查血气提示：pH7.26，PO2 37mmHg，HCO 17.8mmol/L，K3.83mmol/L，Ca1.36mmol/L，cBase-8.3，Hct31%，立即补钾、钙，纠正电解质紊乱，输血补充血容量。 体外循环减流量80%后，患者心缩力仍较弱，心律110次/min左右，平均动脉压50mmHg，无法停机。遂予手术结束后立即安装IABP（主动脉球囊反搏），反搏比例1:4，术后送回SICU。在SICU第1天及第2天，患者生命体征不平稳，予血管活性药物维持血压，IABP1:4，术后第3天开始血管活性药物逐渐减量，IABP调整至1:3，至第5天后，血管活性药物完全停用，IABP拆除。15d后患者痊愈出院。