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双额叶转移瘤术后高运动性癫痫发作1例

发布人:

p****5其他医务者

更新时间:2018-04-14 10:49

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病例摘要

【基本信息】男,57岁

【病案介绍】

主诉

男,57岁
“右上肺腺癌切除术后6年,发现颅内占位2个月”入院。

现病史

病人肺癌术后行3~4个疗程以铂类为主的化疗,规律复查未发现肿瘤复发。

辅助检查

每年检查头颅CT未见异常。术前我院MRI显示颅内多发占位,转移瘤可能性大。

【诊治过程】

诊治经过

给予“冠状切口左额开颅幕上肿瘤切除术”,术中牵开左额叶后见肿瘤灰黄色,鱼肉状,质地较韧,与脑组织界线不清,血供丰富,大脑镰被肿瘤浸透,累及右侧额叶内侧。双侧大脑前动脉、胼周动脉被肿瘤严密包裹,存在动脉分支自脑组织进入肿瘤参与供血。边离断肿瘤、边分块切除肿瘤,双侧大脑前动脉保护完好,切除受侵犯的大脑镰及部分硬膜组织,最终全切双额肿瘤。术后给予常规脱水、激素等治疗,口服卡马西平片0.2g、3次/d预防术后癫痫。术后复查MRI显示双额内侧手术残腔,周围水肿,部分大脑镰缺如(图1)。 术后第8天开始间断发作4~5次特殊类型的癫痫,发作前存在仰卧翘二郎腿动作,发作前期表现为惊恐状眼神,发作期表现为双手对称性摸索,伴抬头、努嘴等头面部动作及呼吸频率加快(约40次/min)、心律增快(120~140次/min),主诉憋气。查体可见双下肢肌张力高。每次癫痫发作持续2~4min,意识清晰,可清晰回忆,无不适。检查胸片、心电图、心肌酶谱、双下肢血管超声、D-dimer等,均未发现明确异常。临床考虑不能排除特殊类型癫痫,加用左乙拉西坦片0.5g、2次/d,癫痫控制效果不佳,仍每天发作2~3次。脑电图+脑电地形图提示:双额、颞前局限性慢波(图2)。脑灌注SPECT检查提示:额叶术后状态,余未见明显血流灌注减低区(图3)。考虑临床表现类似高运动性癫痫,术后第19天加用口服拉莫三嗪片50mg、2次/d,加药后再次发作类似癫痫1次,之后未再发。术后2个月由于药疹,病人自行停用所有抗癫痫药,持续随访1年,病人未再发类似癫痫,颅内肿瘤无复发。

【其他】


【讨论】 高运动性癫痫的概念与分类 高运动性癫痫(hypermotor seizures,HMS)往往以躯干和肢体近端的复发形式运动为特点,最初为额叶内侧或眶额区域癫痫的一种表现形式,在颞叶或岛叶癫痫中亦可出现。一般可分为2型,HMS1型一般表现为显著情绪激动,肢体表现为击打、拳击样,伴有坐起或站起行为,一般合并面部惊恐状表情,HMS2型表现为轻度或无情绪易激惹,躺在床上躯干与骨盆的水平运动或旋转,常伴有张力增加或下降姿势。本病例更倾向于HMS1型,存在较典型的面部惊恐、试图坐起或站起,同时存在努嘴、双手摸索等表现,合并呼吸、心跳增快的特殊表现,药物治疗有效。文献报道高过度通气也可是额叶肿瘤的临床表现。 与脑区的相关关系 颅内埋藏电极与MRI研究显示:HMS1型病例致疒间灶位于嘴端的前扣带回皮质和(或)眶额皮质,HMS2型致疒间灶位于前扣带回皮质背侧、运动前皮质内侧和(或)中间额叶皮质。曾有报道位于眶额回的病变引起HMS,致疒间灶源于岛叶。SPECT检查可通过高灌注区显示异常脑区,研究显示HMS在两种区域显示高灌注,一处涉及到双额内侧区域、扣带回和尾状核,另一处涉及同侧颞叶前内侧结构、额眶回区域、岛叶与基底核。岛叶参与HMS的神经生物学机制在于岛叶与扣带回区域之间存在很多投射纤维,岛叶引起的HMS即通过这些投射纤维作用于额叶内侧。 HMS的发生情况 北京宣武医院报道国内单中心的药物抵抗性高运动性癫痫23例,均为术前诊断,确定HMS起源于额叶皮质内侧或背外侧,偶为颞叶,近75%病人术后完全缓解,余伴有轻中度情绪易激惹。建议药物抵抗性的HMS可通过手术切除致疒间灶以达到治愈的目的。尚无报道术前无任何癫痫发作的肿瘤占位病人,手术切除占位后出现HMS的病例,本病例为第1例报道。 术后出现HMS的机制假说 本病例双侧额叶内侧受损,深达扣带回前部,周围水肿区域亦较大,可疑累及岛叶,与前述讨论提到的HMS1型与额叶皮质腹内侧相关基本吻合,从病理生理学角度可解释该病例临床表现。

病例来源:爱爱医

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