主诉

患者，女，27岁，汉族。

查体

26残冠，牙合面暂封，叩痛（+），松动度I度，颊侧黏膜扪诊不适，未探及明显牙周袋。

辅助检查

X线片显示26远颊根侧穿，侧穿处有0.5 cm大小高密度影，远颊根较弯曲（如图1A）。

初步诊断

26根管侧穿+根管外断针（远颊根）。

诊治经过

①拔除26后，种植或固定义齿修复。②26远颊根行截根术，余根管行根管治疗。患者希望保留患牙。 26上橡皮障，去暂封，显微镜下配合超声去除近颊根及腭根根管口钙化的牙本质，用10#K锉疏通根管，2.5%次氯酸钠，17%EDTA超声荡洗，测量工作长度，采用机用ProTaper预备至F3，干燥根管后使用iRootSP根管充填糊剂，连续波热牙胶垂直加压充填。远颊根管内（根管冠1/2）MTA充填，富士IX玻璃离子牙体充填（如图1B）。 拆线时伤口愈合良好。20d后拍摄X线片（如图1E），无其他不适，并可正常饮食。嘱患者择期冠修复及3个月后复诊。（期间患者于外院治疗27，根管不通，又来我院进行治疗，效果完善，根管治疗术后片如图1E）。两个月后复诊拍摄X线片（如图1F），根周恢复良好，无其他不适。

【讨论】 当发生根管侧穿和器械分离这样的意外事故时，若未能采取有效措施，则会导致治疗的失败。根管侧穿是由于病理性因素（如龋坏、牙根吸收、牙折等）或医源性因素造成的根管与牙周组织之间形成的异常通道。穿孔的大小影响抗菌封闭效果。对于小的穿孔，修复效果较好，牙周损伤和炎症相对较小，因此预后较为理想。穿孔的部位也是影响穿孔预后的重要因素之一。 一般来说，穿孔部位越靠近根尖，预后越好。此外，穿孔的部位还会影响治疗的入路与视野。新鲜的穿孔要比陈旧性穿孔修复效果好。对于陈旧性根管穿孔，由于根管系统长期感染，穿孔处多有肉芽组织存在，修补前应尽量去除肉芽组织。合适的穿孔修补材料对于重建穿孔部位的良好封闭是必不可少的。 用于修补穿孔的材料应具有以下特点：良好的生物相容性、良好的封闭性、对牙周组织**性小、有较强的抑菌杀菌能力和渗透作用、药效稳定不可吸收、诱导骨和牙骨质的再生以及使用方便等。比如三氧化聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA），已被证实修复穿孔成功率极高。 在本病例中，远颊根管内MTA充填，简化了后期截根术中倒预备和倒充填过程，并且近颊根及腭根使用热牙胶垂直加压充填，充填时配合使用根管充填糊剂iRootSP。有实验对比iRootSP与Vitapex糊剂的根尖封闭能力，结果显示iRootSP微渗漏值较小。这可能是由于iRootSP在凝固过程中产生的羟基磷灰石与牙本质和牙胶结合，形成严密封闭。 开髓操作、根管预备或桩修复时操作不当均可引起根管侧穿，牙内吸收严重时也可出现。因此，我们要采取有效的方法避免根管侧穿的发生。比如术前要拍摄X线片，在X线片上确定牙髓腔的位置，钻磨方向与牙长轴的关系，并确定髓室和根管口的位置；选择有弹性的根管预备器械，在弯曲根管中使用时应进行少许预弯；桩道形成时，不要过度磨除牙本质，在预备多个根管的桩道时，不要固执地要求根管桩道间的平行。 根管治疗器械操作不当或器械反复使用产生疲劳导致器械发生分离。根管显微镜和超声技术的联合应用，使大多数根管内分离器械可以安全取出，但仍有部分病例难以取出。分离器械的取出受诸多因素影响。根管系统复杂的解剖结构（比如根管截面形态、根管弯曲度等）是影响器械取出的重要因素之一。 Nagai通过对离体牙实验观察，认为扁根管要比圆形根管更易取出。有研究表明根管弯曲度越大，分离器械取出的难度也就越大。分离器械的取出还受器械材质和长度的影响。Shen等报告镍钛器械取出率低于不锈钢器械。还有一些学者认为长的折断器械比短的器械更易取出。器械在根管中折断的位置同样影响器械的取出。机用镍钛器械（如ProTaper）是目前临床上使用较为广泛的一种根管预备器械，然而在使用过程中断针的发生率有升高的趋势，这是临床上不容忽视的问题。因此在使用机用镍钛器械时应考虑根管解剖因素、器械型号等，使用次数过多的器械应丢弃。在钙化根管或重度弯曲等病例中，器械承受高力矩，通常这类复杂的根管器械预备1次后即应抛弃，否则容易导致器械折断。 对于复杂和弯曲度大的根管预备，可采用手用与机用相结合的方法。处理镍钛折断器械时，应尽量减少超声器械与折断器械的直接接触或喷水冷却以减少产热。医师自身应加强防护意识，注意熟悉使用方法，提高使用技巧。改良截根术是介于截根术与根尖切除术之间的一种术式。改良截根术的适应证与截根术和根尖切除术是有区别的。 截根术大部分适用于根管难以探通、多次穿孔修复不成功、根尖周与穿孔区存在炎症、多根牙其中一根发生病理性纵折或根折的患者。截根术可消除根分叉区病损，但晚期根分叉受累的磨牙疗效往往不佳，严重者要行拔牙术。 根尖切除术是去除根尖1/3，采用倒充填方法治疗根尖周病损的手术方法，适用于根管治疗失败且不适合根管再治疗者，如患牙有良好的桩冠修复体、无法取出的折断器械或根管超填物等；严重的根管解剖变异者，如牙根重度弯曲、钙化等使根管治疗器械和充填材料无法到达根尖区。而改良截根术的选择，主要适用于无根分叉病损的多根磨牙，且牙根的病损不能通过根尖切除方法消除的病例，如根下1/2不通、纵裂；器械从侧穿孔穿出且位置偏上者。 本病例中，26的远颊根重度弯曲，显微镜下未能探通远颊根管，并且分离器械大部分位于牙根外侧，考虑到本病例无分叉区病损且断针及穿孔位于根长1/2处，所以采取改良截根术，即切除穿孔以下1/2根长的牙根，保留1/2。这种方法破坏的组织少，保留的牙根对牙齿抗力及稳固有重要作用。因此，征得患者同意后采用改良截根术，在充分暴露穿孔区域的情况下进行手术，修补效果可靠，成功率高。 通过本病例还考虑到另一影响因素：断针被推出根尖孔或侧穿孔进入牙槽骨、上颌窦或周围软组织，因断针非常细小，其定位和取出困难。断针术前定位准确才可能减少手术的盲目性和手术创伤，顺利将其取出。因此，在以后的治疗中可采用螺旋CT三维重建为手术方案的制定提供帮助。因此，当根管治疗过程中发生根管侧穿和器械分离等严重并发症时，应综合考虑上述因素，评估修补穿孔及取出分离器械的可能性，并充分考虑可能二次出现的并发症，权衡利弊，做出对病人最有利的选择。