主诉

患者男，60岁，丧偶，
因出现视幻觉2天来急诊就诊，并被立刻转诊接受精神科评估。

现病史

3天前，患者与全科医师去就诊，诉过去一周内难以入睡及易醒。患者否认打鼾、异常运动及下肢抽动等；除外情绪及行为问题后，诊断原发性失眠，予曲唑酮100mg/d。很快，患者的失眠有所改善，但也开始出现复杂的视幻觉。患者可以清楚地看到多名去世的家人站在自己面前，向自己招手，这一场景在其入睡及进行日常活动时均可出现。这些家人均已去世多年。患者明知这些景象不是真的，但仍感到害怕，担心自己会“疯掉”。这些幻视仅持续数分钟，晚上出现频率更高。上述体验发生在意识清楚的背景下，患者可以同时进行其他活动。 患者并未报告应激源，无冠心病、气道阻塞性疾病、内分泌系统共病，无头部外伤、偏头痛、中枢神经系统感染及其他严重共病，包括心境障碍或精神病性障碍。

既往史

患者罹患高血压，每天服用氨氯地平5mg及氯沙坦50mg；既往曾有酗酒史，已戒10年。患者否认当前或既往出现非法物质滥用，包括***及其他***。

查体

患者无发热，血压111/83mmHg，心律88次/分，呼吸18次/分，视野测试未及异常。精神检查中，患者时间及空间定向力完好，可描述生动复杂的幻视，但并未发展出复杂的妄想系统以解释幻觉，否认幻听、幻嗅、幻触等。余躯体及神经系统检查无显著异常，MMSE得分27。患者随即入精神科病房，以探索病因及治疗。

辅助检查

各项实验室检查，包括尿毒理学筛查、全血细胞、电解质、甲状腺功能、肝酶等均正常，血液酒精阴性。头部CT排除了急性缺血及出血性病变，但存在轻微的缺血性白质脑病及右侧基底节的陈旧性梗死。

诊治经过

停用曲唑酮，换用米氮平15mg，睡前服用。 转归及随访 停药48小时内，幻视完全消失；同时给予患者支持性心理治疗及睡眠卫生教育。患者报告睡眠较前改善，入院1周后出院，此后2年内未再出现幻觉。

【家族史】 患者精神疾病家族史阴性。
【诊断要点】 很多原因可导致幻视，因此鉴别诊断也较为复杂。 谵妄/酒精戒断：谵妄患者可能出现幻视。患者既往曾有酒依赖，幻视是常见的酒精戒断症状。然而，患者血液酒精及尿毒理学筛查均为阴性。并且，患者的幻视出现于意识清醒时，注意力维持良好，还能生动地加以回忆描述，均与谵妄不符，可排除。 神经退行性疾病：如帕金森病及路易体痴呆，多系统萎缩、进行性核上性麻痹、皮质基底节变性综合征等也可出现。然而，患者并无帕金森征及功能损害，神经科查体无显著异常，上述诊断可排除。 Charles Bonnet综合征：该病患者常在视觉受损之后出现幻视，常见于老年人，可能是视觉皮质传入神经阻滞的标志。上述情况也可见于一种罕见疾病——Anton综合征，患者同时存在皮质盲，但否认自己视觉受损。该患者无视觉损害，神经系统查体无显著异常，可排除。 癫痫：发生于视觉皮质的痫性放电可引发幻视，但通常较为刻板单调，且仅持续数秒。此外，患者既往无癫痫史，缺乏其他典型的癫痫表现，神经系统查体及影像学检查无相关发现，癫痫的可能性很小。 精神病性障碍：一些精神病性障碍可出现幻视，部分患者也可能以失眠作为首发症状。然而，精神分裂症患者的幻视很少不伴有幻听，且通常缺乏疾病自知力；此外，晚发性精神分裂症往往存在复杂的系统性妄想，均与本例患者不符。 抗抑郁药转躁：尽管存在争议，但一般认为单用抗抑郁药可能升高继发躁狂的风险，而躁狂患者可能出现幻视。然而，本例患者无任何相关表现，基本可以排除。 处方药：很多处方药可导致意识混乱，包括抗抑郁药。对于仅存在部分谵妄表现（如视幻觉）的患者，可考虑亚临床谵妄的诊断。考虑到患者在使用曲唑酮前从未出现幻觉，以及幻觉与使用曲唑酮的时间关系，考虑曲唑酮导致幻视的可能性最大。