主诉

男，72岁
反复心前区不适3年，加重伴胸闷1周。

现病史

3年前患者无明显诱因反复出现心前区不适，休息可缓解。2年前行冠脉造影示：前降支近中段重度狭窄，远段闭塞，回旋支近段重度狭窄。行前降支近中段及回旋支近段病变支架置入治疗，术后症状有所缓解。半年前上述症状再次出现，复查冠脉造影未见支架内再狭窄，其余冠脉未见新发病变，故未予特殊处理。后症状时有发作，近1周较频繁，伴胸闷、气短、右上肢及肩背部疼痛、双下肢乏力、头晕」收住心内科。患者3年来食欲欠佳、乏力、便秘，小便正常，近期体重无明显增减。

既往史

2型糖尿病病史8年，日常应用诺和龙1mg qd po，NPH人胰岛素注射液16U qd ih，未常规监测血糖。

查体

BP 130/70mmHg，表情淡漠，颜面水肿，慢性病面容，甲状腺不大，颈静脉无怒张。双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律60次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部及神经系统查体未见异常。

辅助检查

ECG：窦性心律，下壁病理性Q波，ST-T改变。TC 7.93mmol/L，空腹血糖12.65mmol/L，脂蛋白a 654.0mg/L，LDL-C 3.90 mmol/L，载脂蛋白B 1.23g/L，CK 1143U/L， CK-MB 32U/L，α-HBDH 233U/L，LDH 303U/L，肌红蛋白115μg/L，肌钙蛋白31ng/L(正常参考值＜50ng/L)。心脏超声：左房扩大，升主动脉硬化，左室壁阶段性运动减弱，左心室收缩功能正常，舒张功能减低。24h动态心电图：窦性心律，平均心律55次/分，最慢38次/分，最快88次/分。

初步诊断

冠心病，冠脉支架置入术后，急性冠脉综合征；2型糖尿病；高脂血症。

诊治经过

经抗栓、扩冠、减轻心肌耗氧量、调脂、降糖等治疗3天，效果欠佳。监测心肌酶谱提示CK持续增高，CK-MB基本正常，多次行心电图未发现动态改变。考虑甲状腺疾病可能。 进一步完善相关检查：T3为1.078nmol/L，T4为16.77nmol/L，fT4为3.9×10－3pmol/L，TSH为52mU/L，rT3为0.123nmol/L；甲状腺超声示：弥漫性甲状腺肿，甲状腺多发结节。甲状腺CT示：甲状腺密度减低，未见异常占位病变。 补充诊断：甲状腺功能减退症。 停用抗栓、扩冠等治疗，加服左甲状腺素片12.5μg qd，3天后胸闷等症状明显减轻，病情缓解。 随访：1个月后左甲状腺素剂量渐增至50μg qd，心前区不适、胸闷、食欲不振、乏力、便秘等症状消失，复查甲状腺功能及心肌酶均恢复正常。

【病例分析】 甲减是一种较常见的疾病，但在65岁以上老年人群中患病率较低，约2%～5%[2]，因临床症状不典型，容易于老年患者器官功能减退伴发的症候群相混淆[3]，对诊断造成困难。同时甲减常常合并心、脑动脉硬化、老年性痴呆、慢性胃炎等多系统疾病，病程较长者可出现冠心病、心力衰竭、血脂紊乱等并发症，准确及时作出诊断更加困难，常导致治疗偏差甚至进入误区。尽管临床诊断甲减并不困难，但很多临床医师，对既往有冠心病的老年人往往很少考虑到甲状腺的问题。本例老年男性，心绞痛症状不典型，且合并有糖尿病等多项冠心病高危因素，心电图提示 ST-T 改变，CK 增高，且曾行冠脉支架置入术，极易误诊为支架内再狭窄或支架内亚急性血栓形成导致的急性冠脉综合征。 甲减患者心肌酶谱增高目前机制不详，可能与肌肉酸痛、心肌细胞假性肥大、细胞间质黏液性水肿、变性坏死等有关，但主要是 CK 增高，而 CK-MB 及肌钙蛋白等特异性标志物并不增高，且 CK 增高多为持续性，无急性心肌梗死的变化规律。该患者入院后，因常规抗栓、扩冠等治疗效果欠佳，多次心电图及心肌酶谱检查均无急性冠脉综合征的演变规律，考虑甲状腺疾病。此外，由于甲状腺功能检查不是心内科的常规检查，也是导致临床未能及时准确诊断甲减的客观因素之一。 老年甲减初期患者的症状往往比较隐匿、缺乏特异性，易被忽视，即使就诊，主诉可能也不是怕冷、便秘等。因此，对于不明原因的体重增加、水肿、心悸、胸闷、心包积液、心肌酶增高、高脂血症、异常的神经及精神症状等，应避免先入为主、思维定式的思维模式，对于冠心病高危患者，无论既往是否有介入诊疗病史，不能单凭一次心电图或心肌酶谱的变化就轻易诊断急性冠脉综合征，需动态观察、全面分析，若临床症状无法完全用急性冠脉综合征解释，或常规药物对症治疗无效时，应考虑是否合并其他疾病。老年冠心病若合并有甲减时， 二者的临床表现重叠多样，冠心病合并有高胆固醇血症或舒张压升高者，在常规给予扩冠、调脂、降压等治疗后，仍有症状缓解不彻底时想到该病；冠心病合并有心包积液者，除外结核、心衰等因素引起者，要考虑到本病的可能，对怀疑有结核性心包积液的老年患者，应做结核菌免疫学试验。一旦疑及甲减，应及时行甲状腺功能测定，这是明确诊断、减少误诊的关键。 冠心病患者合并甲减时，除常规抗凝、扩冠、降脂治疗外，加用甲状腺激素的替代治疗强调从小剂量开始，特别是老年患者，必须谨慎，根据病情逐渐加量，随着心肌全身耗氧量的增加，容易引起心绞痛、心肌梗死及严重心律失常。