摘要 病案介绍 诊治过程
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全身多发结核病合并SLE1例

w****3其他医务者

更新时间:2017-09-23 09:55

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病例摘要

【基本信息】女,46岁

【病案介绍】

主诉

患者女,46岁
因“发现皮肤出血点5d,咳嗽喘息2d”于2015年4月2日入院。

现病史

患者于入院前4月出现右手掌掌心处肿物,呈进行性增大,无发热,就诊当地医院行肿物切除,术后1月伤口不愈合,遂行伤口处脓液抗酸染色3次,结果均回报阳性,进一步查胸CT提示双肺多发粟粒样结节,患者当时有轻度咳嗽,查痰结核菌涂片阴性,当地医院诊断“血播肺结核、手掌结核”,给予“异烟肼(IsoniaZid,H)+利福平(Rifampicin,R)+乙胺丁醇(Ethambutol,E)+吡嗪酰胺(PyraZinamide,Z)”标准抗痨方案治疗2个月,复查胸CT病变无明显吸收,手掌处伤口无缓解,遂于入院前20d加用“左氧氟沙星”加强抗结核治疗。入院前5d,患者突发出现全身多发出血点,伴鼻出血、右眼球结膜出血、月经血增多、经期延长,并快速出现咳嗽、咯痰,痰中带血,胸闷、憋气,心慌,高热(体温最高40.2℃,无明显规律),纳差,恶心,呕吐等症状,门诊以“出血高热待查”收入院。患者自发病至入院前5d精神、食欲、二便正常,体重无下降。

既往史

既往有雷诺现象、关节疼痛、脱发病史3~4年,未诊治。无药物过敏史,无烟酒嗜好。无激素、免疫抑制剂等使用史。

查体

体温38.9℃,心律124次/min,呼吸22次/min,血压124/84mmHg(1mmHg=0.1333kPa),血氧90%(吸氧2L/分)神清,言语断句,喘息貌,全身皮肤黏膜多发出血点,压之不褪色,浅表淋巴结未触及肿大。结膜苍白,右侧球结膜出血,口腔内可见白斑,并散在出血点。双肺呼吸音低,下肺闻及散在湿啰音,心音有力,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹部查体无异常,双下肢无水肿。右手掌掌心见一创口,肌腱外露,创口内多量脓性分泌物。

辅助检查

体温38.9℃,心律124次/min,呼吸22次/min,血压124/84mmHg(1mmHg=0.1333kPa),血氧90%(吸氧2L/分)神清,言语断句,喘息貌,全身皮肤黏膜多发出血点,压之不褪色,浅表淋巴结未触及肿大。结膜苍白,右侧球结膜出血,口腔内可见白斑,并散在出血点。双肺呼吸音低,下肺闻及散在湿啰音,心音有力,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹部查体无异常,双下肢无水肿。右手掌掌心见一创口,肌腱外露,创口内多量脓性分泌物。

【诊治过程】

初步诊断

体温38.9℃,心律124次/min,呼吸22次/min,血压124/84mmHg(1mmHg=0.1333kPa),血氧90%(吸氧2L/分)神清,言语断句,喘息貌,全身皮肤黏膜多发出血点,压之不褪色,浅表淋巴结未触及肿大。结膜苍白,右侧球结膜出血,口腔内可见白斑,并散在出血点。双肺呼吸音低,下肺闻及散在湿啰音,心音有力,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹部查体无异常,双下肢无水肿。右手掌掌心见一创口,肌腱外露,创口内多量脓性分泌物。

诊治经过

体温38.9℃,心律124次/min,呼吸22次/min,血压124/84mmHg(1mmHg=0.1333kPa),血氧90%(吸氧2L/分)神清,言语断句,喘息貌,全身皮肤黏膜多发出血点,压之不褪色,浅表淋巴结未触及肿大。结膜苍白,右侧球结膜出血,口腔内可见白斑,并散在出血点。双肺呼吸音低,下肺闻及散在湿啰音,心音有力,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹部查体无异常,双下肢无水肿。右手掌掌心见一创口,肌腱外露,创口内多量脓性分泌物。

病例来源:爱爱医

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