主诉

患者，男，42岁。

现病史

20年前开始出现睡眠过程中打鼾，近6年来因肥胖打鼾加重，鼾声响亮，张口呼吸，偶有夜间憋醒，劳累时更明显，白天常头晕、心慌、急躁、记忆力差。近期因夜间憋醒次数明显增多，醒后感觉胸闷、心慌难受，以“胸闷原因待查”收入呼吸科。

既往史

既往有高血压病史20余年，未规律服用降压药。

个人史

个性外向，急躁，家族史无特殊。

查体

T：36.2℃，P：65次/分，R： 18次/分，BP： 147/95mmHg
神志清晰，营养良好，发育正常，体型肥胖，颈部粗短。心肺听诊均无异常，腹部无压痛反跳疼，肝脾肋下未触及，神经系统检查无异常。

辅助检查

入院后查血常规、肝肾功能、心脏彩超等常规检查未见异常。鼻咽部MRI示：①咽腔最窄处位于悬雍垂水平（前后径约6.4mm，左右径约6.1mm）；②鼻中隔稍弯曲。PSG监测：轻度混合性睡眠呼吸暂停，夜间憋醒不排除冠脉狭窄。

初步诊断

①胸闷查因：冠心病？睡眠呼吸暂停低通气综合征？②高血压3级（极高危）。

诊治经过

试用无创呼吸机治疗过程中，夜眠更差，入睡即醒，醒后更加恐惧、胸闷，甚至需坐起方可呼吸。主任医师查房后认为呼吸阻塞症状与阻塞程度不符，建议请心内科会诊。 心内科入院记录 入院第4天，请心内科会诊，建议转心内科行冠脉造影排除心脏疾病。第6天转入心内科，冠脉造影结果示：①冠脉分布呈（左、右）优势型。②左冠脉开口、起源、 分布正常；LM内膜欠光滑；LAD近段可见散在粥样硬化斑块伴狭窄，最重处狭窄约30%～40%，前向血流TIMI 3级；LCX主干及其分支未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级。③RCA 主千及其分支未见明显狭窄，排除冠心病诊断。心内科讨论后认为，症状与检查结果不相符，建议请精神科会诊。 精神科入院记录 入院第8天，精神科会诊后转入精神科。追问病史，患者多年来，听他人说自己鼾声响亮，常担心呼吸暂停。近几年来，因工作压力大，常有入睡即感闷气，醒后即心慌胸闷、感觉呼吸困难，有濒死感，惊恐、害怕、多汗，担心自己死于心脏病或窒息，难以再次入睡。使用气道正压通气治疗过程中，带上面罩后更加紧张，感觉心跳加速，入睡更难。精神检查：存在躯体焦虑、疾病恐惧、濒死感、预期焦虑等症状。心理测验：EPQ示神经质倾向，SCL-90提示存在轻度抑郁，中度焦虑症状。诊断为：睡眠呼吸暂停伴惊恐发作。行心理放松训练及睡眠行为训练为主。给予帕罗西汀、丁螺环酮等抗焦虑治疗2周后明显好转，夜间心悸胸闷感基本消失。遂出院。 出院诊断及后续治疗 ①阵发性呼吸睡眠暂停；②惊恐障碍；③高血压。出院半年后逐步停用帕罗西丁、丁螺环酮，未再出现心慌胸闷等不适，目前以运动、减肥、心理行为训练为治疗方案。

【病例分析】 睡眠呼吸暂停低通气综合征主要有什么表现？ 睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）是睡眠性疾病之一，是由各种原因导致的睡眠状态下反复出现的呼吸暂停和（或）低通气，包括三种类型：中枢型（CSAS）、阻塞型（OSAS）、混合型（MSAS）。以夜间睡眠过程中出现打鼾、呼吸暂停为主，可伴有胸闷、心慌、多汗、烦躁及其他睡眠行为异常症状，白天可见嗜睡、头晕乏力，晨起头痛等表现，无明显的体征[1]。除此以外精神症状也不少，主要表现为①睡眠障碍：SAHS患者睡眠质量下降，多数患者为顽固性失眠，个别患者可有睡眠中的异动、恐惧、梦魇、梦游等。②神经衰弱样症状群：可表现为精力的易兴奋或易疲劳、注意力集中困难等。③认知功能的改变：表现为记忆、理解、计算、判断和推理能力下降等，其中短期记忆受损最明显。④情绪症状：焦虑、紧张、烦躁、易激惹、抑郁等。⑤精神病性症状：个别SAHS患者可在入睡前偶可出现片段的幻觉症状[2]。 与SAHS容易混淆的有哪些？ 1.夜间惊恐发作[3]：夜间醒后常常伴有胸闷气短、大汗淋漓、紧张不安等自主神经功能紊乱的症状，且醒后很难很快入睡，而SAHS患者憋醒后缺氧症状得到缓解，醒后可以迅速入睡。PSG检查也无异常。而本例患者。 2.上气道阻力综合征：患者的上气道阻力增加，但由于患者本身的代偿作用，并不出现明显的低氧血症及呼吸暂停现象，PSG检查发现患者并无明显的睡眠结构紊乱，只是有频繁的觉醒。 3.发作性睡病：是一种病因不明的慢性睡眠障碍，常在儿童或青年期发病，表现为白天不可抗拒的短期睡眠发作，且脑电图记录显示，一发作立即进入快动眼睡眠期，还有发作性猝倒、入睡前幻觉、睡眠瘫痪等。PSG检查并无呼吸暂停及低氧血症，只是表现为睡眠潜伏期的缩短。 4.夜间肌痉挛[4]：表现为睡眠时肢体周期性刻板性的运动，而OSAHS患者的肢体活动无规律性。患者PSG检查亦无呼吸暂停及低氧血症。 本例为什么会这样诊断？ 本例的特点本例有如下临床特征：①患者为中年男性，体型肥胖，颈部粗短，主要症状为睡眠时打鼾，张口呼吸，伴夜间憋醒，PSG监测提示存在轻度混合性睡眠呼吸暂停，符合轻度阵发性呼吸睡眠暂停的诊断标准；②患者既往有高血压病史，本次症状以夜间胸闷为主，需考虑冠心病的可能，但行冠脉造影后排除了冠心病；③存在心慌胸闷、呼吸困难，出汗等躯体焦虑症状，存在恐惧、濒死感、过度担心健康问题等精神焦虑症状，存在预期焦虑及焦虑样个性倾向，症状持续年，符合惊恐障碍的临床特征；④既往有高血压史多年。总之，属高血压、睡眠呼吸暂停、惊恐发作等共病。 既有SAHS又有惊恐障碍该如何处置？ 治疗以积极治疗原发病为主，对SAHS患者明确病因诊断，给予积极对症处理，包括减肥、戒烟、戒酒、改变不良睡眠姿势及手术治疗等，提倡使用气道正压通气治疗[5]。而惊恐障碍的治疗中，既可以选择心理放松训练，也可以选择药物治疗，或者两者并用。本例由于是SAHS伴SAHS，因而本例首次会诊推荐心理行为治疗，未推荐使用抗焦虑药，其目的是为了规避镇静药加重SAHS或诱发窒息的风险，处理方法合理。本例在精神科治疗发现患者存在重度焦虑症状，且心理治疗无效，更换帕罗西汀联合丁螺环酮治疗2周后焦虑和SAHS均好转。与苯二氮类药物相比，帕罗西汀、丁螺环酮对呼吸中枢的抑制作用相对较小，并能改善睡眠，可作为轻度SAHS与焦虑障碍临床选择。