主诉

患者中年男性
于X月11日 03:57“突发胸闷、胸痛2.5小时”入院。

初步诊断

心前区疼痛伴大汗，持续不缓解，患者及其烦躁，急诊查心电图示：提示下壁急性心肌梗死。

诊治经过

惯性思维：无疑这又是一位急性心肌梗死的患者，马上急诊进行PCI术，造影结果示：右侧冠脉狭窄90%，其他血管未见明显异常。给予支架植入术后，右侧冠脉血流正常，患者胸痛症状得以缓解，安全返回病房。 本以为此位患者仅是为急性心肌梗死，对于我们来说，急性心肌梗死的患者是十分凶险的，但是我们的急诊PCI的手术量也不小，处理这方面的患者也算是有经验的。可是… 患者白天的情况都还挺稳定，疼痛缓解，血压正常，没有什么的不舒服。我是夜班，收了一个病人后，正在完善病例呢，听到外面护士喊：xx医生，24床！一下就从办公室窜到了病房，那时患者已经表现意识丧失，呼之不应，心电监护示：室颤，血压测不到。赶紧支开床旁的家属，立即给予电除颤一次，监护见转为窦性心律，心室率为50次/分，给予胸外心脏按压，血压仍旧测不到，患者呈深大呼吸。立即给予多巴胺、阿托品静注，同时给予多巴胺快速静滴，约2分钟后患者呼吸变为急促，可闻及心音，触及大动脉搏动，并且意识逐渐恢复，监护为窦性心动过速，心室率160次/分左右，未见其他心律失常征象，复查心电图未见ST段抬高。但患者血压60/30mmHg，给予加大输液速度并开通三个静脉通道加速补液，同时改为多巴胺、去甲肾上腺素同时泵入，患者血压逐渐升至110/75mmHg，持续大流量面罩吸氧，血氧饱和度始终在85-90%，急查血气分析：氧分压51.3mmHg，二氧化碳分压27.8mmHg。 患者的情况稍稍“稳定”，“什么原因，什么原因，什么原因？？”这几个字不停的在脑海里转动。这时，我的上级医师来了。患者胸闷、气短，无胸痛，考虑是不是心包压塞？故急诊行床旁心脏彩超检查，考虑心包积液，约1.3cm，向患者家属交代病情后在彩超引导下行心包穿刺术，抽出10ml暗黑色不凝血。“不应该啊，不应该啊！”这么少的积液不可能造成现在这种状况啊！ “会不会是夹层？（主动脉夹层）”上级医师这么来了一句。经心脏彩超探查见：主动脉夹层瘤征象。啊！回想一下，当患者手术完毕以后，其症状缓解程度是觉得不如以往的患者，当时我们也有考虑过是不是还有其他病变（主动脉夹层），可介于患者刚做完急诊PCI术，不宜过度移动就先送回病房了，没想到啊，真的“中招”了！

【讨论】 这个病例让我再次认识到： 1.胸痛是“步步坑，招招险”啊，胸痛的鉴别诊断是非常非常的重要！胸痛患者必须排除急性冠脉综合症、急性肺栓塞、主动脉夹层、气胸等，以上提及的这几个病况单独来，都会令我们医生谈虎色变，更别说一起来了，所以这个鉴别诊断非常重要，请各位同仁一定要谨记，谨记！ 2.主动脉夹层时，当少数近端夹层的内膜破裂下垂物遮盖冠状窦口可至急性心肌梗死，多数影响右冠状动脉窦，因此多见于下壁心肌梗死。 3.主动脉夹层累及颈动脉、无名动脉造成颈动脉缺血时，患者可以有头晕、一过性晕厥、精神失常，甚至发生缺血性脑卒中。