主诉

患者50岁女性
我们尚未从第一个病例的困惑中走出来，又来了第二个病例，该患者为70岁女性
因间断胸闷2天就诊
因体检发现心脏杂音就诊

现病史

胸闷和活动无明显关系，休息时也可出现，每次持续20-40分钟，可自行缓解

既往史

患者既往无高血压、糖尿病、慢性肾脏病史。

辅助检查

首份心电图提示II、III、aVF导联ST段抬高，多个导联ST段对应性压低（图1），提示急性下壁ST段抬高型心肌梗死。
患者无胸闷、胸痛等不适，完善心电图也提示II、III、aVF导联ST段抬高，多导联ST段压低，和前一病例类似，急性下壁ST段抬高型心肌梗死不能除外（图3）。10分钟后再次复查心电图，ST段基本回落，心电图大致正常（图4）。

诊治经过

立即启动冠脉绿色通道，准备进行急P。半小时后复查患者心电图提示ST段抬高的导联出现了ST段回落，心电图基本正常（图2）。考虑患者存在明确的ST段抬高，为明确冠脉病变，依然进行了冠脉造影，提示未见明显冠脉狭窄。

【病例分析】 这时，您有什么疑问吗？该患者是否仍考虑急性下壁ST段抬高型心肌梗死的诊断？为什么短期内两个没有特别危险因素的患者，症状不典型，而心电图却表现为如此典型的急性下壁ST段抬高型心肌梗死呢？而且，两者的心电图表现高度类似，不但有下壁导联的ST段抬高，而且出现多个导联对应的压低？是否需要如第一个患者一样，进行急P呢？ 首先排查下有无外界因素的干扰，两个患者均接触的外界因素就是心电图机，如果心电图机障碍，先后行心电图检查的患者出现类似的异常的心电图就能解释了。经与心电图机厂家工程师协作，发现了心电图机左下肢导线出现了间歇性断路的故障，导致了上述心电图的异常。那么，您可能又要问了，为什么左下肢导线断路和出现下壁导联的ST段抬高，多个导联的对应性压低呢？ 如图5及图6，展示的是心电图的导联组成。包括肢体导联及胸导联。12导联实际可分为两类，双极导联及“改良的”双极导联。双极导联包括I、II、III导联，分别由左上肢-右上肢，左上肢-左下肢及右上肢-左下肢组成。而改良的双极导联包括aVR、aVL、aVF及V1-V6。其阴极由双上肢及左下肢的综合电极组成，作为中心电端，阳极位于各自的体表电极位置，因其双极组成和传统的双极不同，因而成为改良的双极导联。从电极的组成可以看出，左下肢电极出现问题，可以影响到双极导联中的II、III导联，因而参与组成中心电端，因而可影响到包括aVR、aVL、aVF及V1-V6在内的全部改良双极导联，也就解释了为什么左脚电极出现问题后可以表现为下壁导联抬高，除I导联外的其余全部导联对应性ST段压低了。 现在我们总结下经验教训，回顾刚才的病例，有哪些地方不支持急性心肌梗死的诊断呢？至少有以下几点值得借鉴：1、无明确的冠心病危险因素；2、无典型的活动后胸痛症状；3、心电图表现的过于“严重”，出现了下壁ST段抬高，但对应性压低的导联过多；4、两份异常的心电图“类似”太多。如果能有以上思考，可能不能避免对第一个患者进行急P，但是绝对可以避免对第二个患者进行不必要的急P。个人觉得，两个患者均正确诊断，避免中招的医生是优秀的医生；第一个患者进行了急P，第二个患者及时总结经验，避免重蹈覆辙的医生也是难得的好医生；而连续两个患者均无所思，干脆利落完成了急P的就不敢恭维了。 因而：1、不是所有ST段抬高均为急性心肌梗死，还包括心肌炎、心包炎、肺栓塞、主动脉夹层、高钾血症、早复极综合征、Brugada综合征、胰腺炎、心脏占位等一系列的疾病等着你去鉴别；2、看到ST段抬高，需结合患者的病史、体格检查、化验及影像学检查等全面思考，既要准备把握急P指证不错过冠脉血运重建的黄金时间，又要避免错误诊断盲目急P浪费医疗资源；3、机械故障也是少见但不罕见的导致ST段型心肌梗死心电图表现的情况，碰到相关情形需注意鉴别；4、医学是严谨的科学，时刻保持谨慎之心，如临深渊，如履薄冰！