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B型胰岛素抵抗综合征合并重叠综合征一例

4****5其他医务者

更新时间:2017-07-20 17:35

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病例摘要

【基本信息】女,41岁

【病案介绍】

主诉

患者,女性,41岁。
以"发现血糖升高3年半,体重下降半年"于2015年11月12日入院。

现病史

3年半前,患者因出现一过性黑矇于当地医院就诊,查快速血糖17 mmol/L,无多饮、多尿、多食、消瘦等症状,给予二甲双胍0.25 g每日2次治疗,约半年左右复查1次空腹血糖,控制在5~ 7 mmol/L。2年前,冬季时出现双手关节晨僵,10~ 20 min可自行缓解,伴有双**诺现象,未予重视。16个月前,出现双手肿胀、皮肤变硬,伴有腕关节和踝关节疼痛、脱发,于当地医院检查发现类风湿因子升高,诊断为"类风湿性关节炎",给予**50 mg每日1次服用1个半月后,减量为**45 mg每日1次继续治疗半个月,关节痛缓解,但双手肿胀、皮肤变硬无明显好转,因出现面部明显变胖而自行停药。 **治疗期间,空腹血糖与治疗前未见明显变化。半年前,因劳累受凉后出现高热,伴牙痛,青霉素静脉输注3 d,发热消退,但出现双侧颌下淋巴结肿大,查空腹血糖11 mmol/L,未予重视。此后逐渐出现口干、烦渴、多饮、多尿、体重下降,伴有双眼干涩、乏力、皮肤(尤其腋窝处)颜色加深,口服二甲双胍0.5 g每日2次、格列苯脲5 mg每日2次,监测空腹血糖为10~ 12 mmol/L,餐后血糖约20 mmol/L。4个月前,于当地医院就诊,在单纯进食蔬菜的情况下,应用门冬胰岛素三餐前各16 U+甘精胰岛素睡前10 U皮下注射,同时给予阿卡波糖100 mg每日3次和二甲双胍0.5 g每日2次治疗,血糖控制在空腹4~ 7 mmol/L,餐后血糖10~ 12 mmol/L。2个月前,患者不再严格控制饮食,血糖逐渐升高,空腹血糖15~ 17 mmol/L,餐后血糖20 mmol/L以上。1个月前,自行将降糖治疗方案调整为门冬胰岛素三餐前各16 U+甘精胰岛素10 U睡前皮下注射,联合二甲双胍1.0 g每日3次和格列苯脲10 mg每日3次,监测空腹血糖为14~ 16 mmol/L,餐后血糖为20 mmol/L左右。 为进一步诊治,遂来我院就诊,门诊查尿常规:尿糖3+,酮体2+,空腹血糖17.6 mmol/L,以"糖尿病"收入院。发病以来,患者精神、食欲、睡眠尚可,近半年体重下降15 kg。

既往史

既往高血压病史5年,血压最高达180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),服药治疗可控制在120/80 mmHg。患者已婚,育有1子1女,子女出生体重均正常。

查体

T:37.5℃,P:91次/分,R:18次/分,BP:129/74mmHg
mmHg。身高148 cm,体重43.5 kg,体质指数(BMI)19.9 kg/m2,腰围66 cm。慢性病容,表情僵硬。面部和双手皮肤发紧、发硬,双侧腋下、腹股沟皮肤可见黑棘皮症征象。双侧颌下各可触及一个淋巴结,约1.5 cm,左侧颈部可触及2个淋巴结,约0.5 cm,双侧腹股沟区各可触及一个淋巴结,直径0.5~ 1.0 cm,质软,表面光滑,活动度好,无压痛,双侧腋窝似可触及多个淋巴结。甲状腺Ⅰ度肿大,质软,未及结节。心肺及腹部查体未见异常。四肢活动无明显受限,双下肢无水肿。

辅助检查

血气分析:pH 7.4,碱剩余1.11 mmol/L,HCO3- 23.6 mmol/L。尿常规:尿糖3+,尿酮体2+,经过补液和胰岛素治疗1 d后复查尿酮体转为阴性。血常规:白细胞2.7×109/L,红细胞3.36×1012/L,血红蛋白101 g/L,血小板179 × 109/L。血脂谱:总胆固醇3.97 mmol/L,甘油三酯1.06 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇2.60 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.05 mmol/L。糖化血红蛋白(HbA1c)13.2%,空腹血糖16.2 mmol/L,空腹胰岛素>300 mU/L,空腹C肽1 001 μg/L。胰岛素自身抗体和胰岛细胞抗体均阴性,谷氨酸脱羧酶抗体1.74(参考值0~ 1.0,下同)。尿白蛋白排泄率15.1 μg/min。促甲状腺激素(TSH)1.41 mU/L(0.55~4.78 mU/L),游离三碘甲腺原氨酸(FT3)1.63 ng/L (2.3~ 4.2 ng/L),游离甲状腺素(FT4)7 ng/L(8.9~ 18 ng/L),总三碘甲腺原氨酸(TT3)0.49 μg/L(0.60~ 1.81 μg/L),总甲状腺素(TT4)69 μg/L(45~ 109 μg/L)。甲状腺球蛋白抗体>500 U/ml,甲状腺过氧化物酶抗体>1 300 U/ml,TSH受体抗体阴性。生长激素7.69 μg/L,**1(IGF-1)34.8 μg/L (101~ 267 μg/L)。催乳素、卵泡**素、黄体生成素、雌二醇、睾酮、雄烯二酮及孕酮均正常。纠正红细胞沉降率51 mm/h,类风湿因子607 U/ml,抗链球菌溶血素O和C反应蛋白正常。抗核抗体(ANA)斑点型1:640,抗双链DNA抗体阴性。抗可提取的核抗原抗体谱:抗Smith (Sm)抗体弱阳性,抗核糖**白(RNP)/Sm抗体阳性,抗干燥综合征A抗原抗体、抗干燥综合征B抗原抗体、抗Jo-1抗体、抗硬皮病70抗体、抗核糖体RNP (rRNP)抗体等均阴性。抗中性粒细胞胞浆抗体、抗环瓜氨酸肽抗体、抗角蛋白抗体、抗着丝点抗体均阴性。IgG 24.6 g/L (6.94~ 16.18 g/L),IgA 5.38 g/L(0.7~ 3.8 g/L),补体3(C3)0.61 g/L(0.85~ 2.00 g/L),C4 0.10 g/L(0.12~0.40 g/L)。全身浅表淋巴结超声:双颈部、腋窝、腹股沟区多发肿大淋巴结(部分结构欠清)。腹股沟淋巴结活检组织病理学:淋巴结反应性增生,见片状多量浆细胞存在,可能与自身免疫性疾病相关,未见肿瘤性病变。妇科超声:左侧卵巢囊肿。眼底照相未见明显异常。

【诊治过程】

诊治经过

入院后,三餐前门冬胰岛素由16 U加至36 U,睡前甘精胰岛素由10 U加至38 U,同时给予阿卡波糖100 mg每日3次、二甲双胍缓释片1.0 g每日2次,治疗1周后,血糖未见明显改善,空腹为13~ 17 mmol/L,餐后为22~ 28 mmol/L。随后,胰岛素方案调整为静脉持续泵入生物合成人胰岛素,三餐前门冬胰岛素各40 U皮下注射,全天最大胰岛素用量达1 000 U,治疗1周后,血糖控制在空腹4.2~ 10.6 mmol/L,餐后15~ 23 mmol/L。 考虑到胰岛素用量过大不仅效果欠佳,还会给患者带来较重的经济负担,2015年12月2日,将胰岛素方案调整为精蛋白生物合成人胰岛素早餐前、睡前各40 U,三餐前生物合成人胰岛素各40 U皮下注射,血糖控制在空腹13.0~ 15.6 mmol/L,餐后17.7~ 22.1 mmol/L。2015年12月4日,加用沙格列汀5 mg每日1次,血糖控制在空腹9.2~ 13.9 mmol/L,餐后17.8~ 22.0 mmol/L。2015年12月9日,内分泌科与风湿免疫科联合查房,考虑病史及病情特点,诊断为TBIR、重叠综合征[系统性硬化症(SSc)+系统性红斑狼疮(SLE)]。因患者白细胞偏低,先给予**15 mg每日3次、羟氯喹0.1 g每日2次治疗,4 d后复查白细胞升至3.89 × 109/L,但血糖亦有所升高,空腹16.7~19.3 mmol/L,餐后25.8~ 30.0 mmol/L。2015年12月14日,给予CTX 0.4 g静脉冲击治疗,患者1周内血糖开始逐渐下降,2周后血糖降至空腹6.3 mmol/L,餐后7.8 mmol/L,并且黑棘皮症、面部和双手皮肤肿胀变硬较之前明显改善,故将降糖方案调整为精蛋白生物合成人胰岛素早餐前8 U、睡前10 U,三餐前生物合成人胰岛素分别为6、10及10 U,联合阿卡波糖100 mg每日3次、二甲双胍缓释片1.0 g每日2次、沙格列汀5 mg每日1次。此后,每2周给予1次CTX 0.4 g静脉冲击治疗,治疗5周后完全停用胰岛素,**开始每2周减量5 mg,减量至20 mg/d后开始每2周减量2.5 mg。截至2016年4月14日,累计治疗4个月,**减量至5 mg每日3次,复查HbA1c降至6.8%。计划继续每2周给予一次CTX 0.4 g静脉冲击,治疗6个月后改为来氟米特或硫唑嘌呤口服,**继续每2周减量2.5 mg,减量至10 mg/d后长期维持。

【其他】


【家族史】 母亲和2个姐姐均有糖尿病病史,母亲78岁因急性心肌梗死去世;父亲患有高血压;否认自身免疫性疾病家族史。

病例来源:爱爱医

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a****1 持之以恒LV3

谢谢楼主分享,又增长了知识

a****1 持之以恒LV3

谢谢楼主分享,又增长了知识。

迷******事 新手达人

好复杂,风湿科是最难的。