主诉

患者女性，80岁
患者女性，62岁
因“腹胀1个月余”，经门诊以“肝硬化腹水”收住院。
因“反复腹胀、腹痛2个月余”于当地医院诊断为“肝硬化失代偿期”，经利尿、抗感染治疗10ｄ后症状无好转，继而就诊本院，门诊以“肝硬化腹水”收治入院。

既往史

13岁时曾患肺结核，应用链霉素、异烟肼治疗，胸部X线提示病灶已钙化，否认肝病病史。
否认肝病及结核病史。

查体

皮肤黏膜未见黄染及出血点，无肝脏、蜘蛛痣，心肺未见异常，腹部高度膨隆，肝脾肋下未触及，移动性浊音可疑阳性，双下肢无凹陷性水肿。
皮肤黏膜未见黄染及出血点，无肝脏、蜘蛛痣，心肺未见异常，腹部膨隆，脐周压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音可疑阳性，双下肢无凹陷性水肿。

辅助检查

白细胞计数（WBC）4.22×109/L，中性粒细胞百分比76.9%，红细胞计数（RBC）4.78×109/L，血红蛋白（Hb）110.00g/L，红细胞平均体积（MCV）77.20 fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH）22.90 pg，红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）297．00g/L，血小板计数（PLT）314．00×109/L。肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）4.70U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）12.90U/L，总胆红素（TBil）10.20μmol/L，直接胆红素（DBil）1.60μmol/L，间接胆红素（IBil）8.60μmol/L，血清白蛋白（Alb）39.60g/L，白球比（A/G）1.115，前白蛋白（PA）102．00mg/L。凝血功能：国际标准化比值（INR）1.11，凝血酶原活动度（PTA）85.0%，活化部分凝血活酶时间（APTT）46.3s，纤维蛋白原（Fib）6.86g/L。HBV血清学标志物，铜蓝蛋白，甲状腺功能，甲、戊、丙、丁型肝炎抗体，自身免疫性肝病相关自身抗体检测阴性。肿瘤标志物：糖链抗原（CA）12-5 40.12U/ml，CA19-9 149.52U/ml，CA24-2 61.45ｋU/L，癌胚抗原（CEA）48.57ng/ml。腹水生化：蛋白定量（TP）25.84g/L。腹水常规：黄色、浑浊、有凝块，蛋白质阳性（﹢），比重1.020，细胞总数7840×106/L，有核细胞数642×106/L，单个核细胞42%，多个核细胞58%，未找到抗酸杆菌。腹部增强CT（图1）提示：肝硬化并大量腹水，腹膜增厚；直肠壁增厚。PET/CT示：（1）回盲部占位，呈边缘代谢性增高，考虑原发性病变，倾向黏液性肿瘤；（2）腹部不均匀增厚，局部形成多发结节，代谢增高，倾向转移。腹水脱落细胞检查：见大量无结构物，成堆及散在间皮细胞，少量中性粒细胞及淋巴细胞，未见恶性细胞。
血常规：WBC 4.12×109/L，RBC 3.32×109/L，Hb86g/L，红细胞比容（HCT）27.9%，MCH 26pg，MCHC 311g/L，PLT 198×109/L。肝功能：ALT 19.98U/L，AST 71.83U/L，TBil 4.82μmol/L，DBil 1.86μmol/L，IBil 2.96μmol/L，Alb 35.00 g/L，A/G 1.030，PA 128.77ｍg/L。凝血功能：INR 0.96，PT 107%，Fib4 80g/L。抗-HBc阳性。铜蓝蛋白，甲状腺功能，甲、戊、丙、丁型肝炎抗体，自身免疫性肝病相关自身抗体检测阴性。腹部CT示：腹盆腔大量积液并肝周、腹膜及盆腔絮状、团状影，疑肿瘤性病变，建议腹水细胞学及生化检查；符合肝硬化失代偿期CT征象，脾脏多发囊状病灶，淋巴瘤待排除（图2）。多肿瘤标志物：CA12-5 55.75U/ml，CA19-9 85.84U/ml，CA24-2 45.98 kU/L，CEA 112.20ng/ml，铁蛋白377.03ng/ml。腹水生化：氯化物138.33 mmol/L，乳酸脱氢酶69.82U/L，淀粉酶17.19U/L，腺苷脱氨酶4.360 mmol/L，TP 11.83g/L。浆膜腔积液常规＋抗酸染色：蛋白质阳性（﹢），比重1.010，细胞总数2000×106/L，有核细胞70×106/L，单核细胞20%，多个核细胞80%。腹水脱落细胞学：见较多间皮细胞及无结构物，少量中性粒细胞及淋巴细胞，未见恶性细胞。