主诉

患者，男，53 岁
因“颜面、双下肢水肿8 个月余”入院。

现病史

8 个月前无明显诱因出现颜面部、双下肢水肿，否认光过敏、皮疹、关节痛、脱发及雷诺现象。外院查尿常规提示尿蛋白（3+），尿潜血（1+），异型红细胞占60%；24 h 尿蛋白3.76 g；Scr 61.5 μmol/L，BUN 4.67 mmol/L，Alb 40.5 g/L，TG 5.26 mmol/L，TC 6.85 mmol/L；IgG 6.44 g/L↓，IgA、IgM、C3、C4 均正常；ANA、ANCA、抗dsDNA 均阴性；空腹血糖5.4 mmol/L，餐后2 h 血糖9.11 mmol/L。全身PET⁃CT、泌尿系超声未见异常。当地肾脏穿刺活检诊断为“重度系膜增生性肾小球病变”。予雷公藤多苷10 mg每日3 次治疗3 个月及中药治疗（具体不详），水肿有消退，复查尿蛋白（±）。停药后尿中泡沫再次增多，无明显水肿，尿蛋白（3+）。为进一步诊治收入上级医院。

既往史

既往有高血压病10 余年，最高至180/110 mmHg，目前口服非洛地平片5 mg qd，血压维持在120～150/70～90 mmHg；脂肪肝、高脂血症10 余年（曾服用阿托伐他汀钙片，血脂控制情况不详）；肠息肉7 年，电切后定期复查肠镜均未见异常；诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎4 个月。个人有吸烟史40余年，平均20支/d；饮酒史30余年，平均150 g/d。

查体

BP 146/78 mmHg，P81 次/min，BMI 24.91 kg/m2，eGFR⁃EPI 108.02 ml·min-1·(1.73 m2)-1，心肺腹（-），双下肢无水肿。

辅助检查

血WBC 7.23×109/L，Hb 147 g/L，PLT 311×109/L；Scr 74μmol/L，BUN 4.91 mmol/L，Alb 35 g/L，TC 6.00 mmol/L，TG 3.21 mmol/L；尿蛋白0.3 g/L，RBC 37.3/μl，异形红细胞90%；24 h 尿蛋白4.04 g；血沉26 mm/h；血清蛋白电泳正常；IgG 6.36 g/L↓，IgA、IgM、C3、C4 正常；ANCA、ANA、抗dsDNA（-）；M 蛋白相关检查：血κ轻链731 mg/dl，λ轻链302 mg/dl，κ/λ 2.42；血游离κ轻链13.9 mg/dl，λ轻链10.4mg/dl，κ/λ 1.34；尿轻链（-）；血、尿免疫固定电泳（-）；血冷球蛋白（-）；2 h 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：Glu（0 h）5.0 mmol/L，Glu（2 h）10.8 mmol/L，提示糖耐量减低；监测指血：空腹血糖5.8 mmol/L，餐后2 h 血糖7.0～7.4 mmol/L。甲功：抗甲状腺过氧化物酶抗体（A-TPO）438.20 IU/ml↑，FT3、FT4、TSH（-）；HBsAg（-）。泌尿系超声：左肾长径12.6 cm，右肾长径11.8 cm，未见异常。肝胆胰脾超声：轻度脂肪肝、肝囊肿。肾动脉、肾静脉、下肢深静脉超声（-）。眼科检查：双视网膜血管走行正常，A：V为1：2。 外院肾脏穿刺病理切片结果示：光镜下可见27个肾小球，其中2个小球全球硬化，余小球呈弥漫性重度系膜增生，系膜基质明显增多呈结节状，毛细血管腔受压明显狭窄，脏层及壁层上皮肿胀。肾小管上皮颗粒变性，灶状萎缩，肾间质灶状淋巴、单核细胞浸润伴纤维化。部分小叶间动脉、入球小动脉及出球小动脉见玻璃样变。PAS（+），PASM（+），Masson（+），刚果红染色（-）（见图1）。免疫荧光为IgG（2+），沿毛细血管壁线状沉积；C3（+）（见图2）。电镜见肾小球系膜细胞和基质明显增生，基底膜轻度增厚，系膜区及基底膜内未见异常电子致密物沉积，上皮足突大部分融合，肾小管上皮溶酶体增多（见图3）。

初步诊断

诊断为特发性结节性肾小球硬化症（ING）、高血压病、高脂血症、糖耐量减低

诊治经过

嘱患者戒烟，少食多餐，适当增加运动量，并给予口服非洛地平5 mg qd、奥美沙坦20 mg qd、辛伐他汀20 mg qn 治疗。出院后监测血压维持在120～130/70～80mmHg，3 个月后门诊随诊：血Hb 145 g/L，Scr 89 μmol/L，BUN 6.15 mmol/L，Alb 40 g/L，TC 4.99 mmol/L，TG 3.77 mmol/L；24 h尿蛋白0.82 g。

【家族史】 家族有冠心病、高血压病史。