主诉

40岁中年男性

现病史

连夜从下级医院转上来，患者有高热、呼吸困难、咳嗽咳痰（咳痰能力欠佳）、血白细胞2万，最差的氧合指数只有100 mmHg。患者2周前因为摔倒致腰四椎体爆裂性骨折做了内固定手术，术后卧床，第二天便出现了上述症状。初一看病史，诊断重症肺炎似乎是板上钉钉的了。 当地医院交接时候说，他们也考虑重症肺炎、呼吸衰竭，但拍了胸部CT没看到很明显的肺部病变，也经过气管插管机械通气，后面患者自己拔除了气管插管（意外拔管），拔管后生命体征也还好，所以没有再插管。痰多，咳痰没有力气，需要反复人工辅助吸痰。反复高热，最高39.5°C，伴大量出汗。

既往史

值得注意的是，患者有精神分裂症病史，长期服用利培酮、苯海索等药。

查体

查体值得高度警惕：患者神志淡漠，无言语交流，四肢肌张力增高，颈部似乎强直，呼吸急促，心律120~140次/分。腹部查体无特殊。

【病例分析】 没错，结合患者手术情况及查体，也考虑颅内感染，但前后做了颅脑CT、腰椎穿刺抽脑脊液化验.....不支持颅内感染 高热的第7天，当地医院血培养中发现了革兰阳性球菌（只有一处血培养）。 这给他们极大鼓舞，认为还是一个感染，而血培养给了答案，经验性先后用了美罗培南、万古霉素、氟康唑等广谱抗生素治疗。而现在只要针对阳性球菌便可。很可惜，强力的万古霉素下去3天，病情仍没好转，还是一样的高热、大汗、呼吸急促、痰多、四肢肌张力增高、颈强直.... 于是连夜转了上来。 转上来之后，我们初步也是考虑脓毒症，感染来源要考虑腰椎手术局部有无化脓积液等，颅内是否有问题，肺部严重情况如何..... 于是在情况许可下，推出去复查了颅脑、胸部、腰椎CT，很遗憾，没有见到病灶，有肺炎，但间质性改变为主，不严重，不能解释目前所有症状。 一下子陷入了僵局。 这个患者肯定是有问题的，不会是普通的脓毒症。由于缺乏经验，患者的四肢肌张力增高、颈强直、震颤、呼吸急促等，我一直试图用颅内感染等来解释，但很明显解释不通。 这时候上级医师来了，经过仔细询问病史（主要是问家属，患者自己不说话，缄默），于是有了新的方向。 患者目前的这种状态，不能用感染来解释，有发热、呼吸困难、痰多、氧合差（时好时坏）、血白细胞高，但是降钙素原不高，而且查血乳酸也不高，强力抗生素无效。结合患者查体，四肢肌张力增高、颈部似乎强直、吞咽困难（所以痰液总在喉间影响通气，导致氧合时好时坏，而并非真正的肺部严重病变导致的氧合差，胸部CT也证实了这点），让人容易联想到帕金森综合征，想到锥体外系症状。 本想请神经内科、精神病科协助诊治，但当时是周五，而且此时已经接近下班了，现实条件不允许。 于是在科室现场查阅相关资料，终于找到了组织：神经阻滞剂恶性综合征（NMS）。 当我看到这段文字的时候，非常兴奋：NMS可发生在抗精神病药治疗的任何阶段，常出现在突然增量或减量及中断药物以及合用药时。目前NMS诊断标准为：（1）使用抗精神病药后出现严重的肌肉强直和体温增高；（2）患者伴有2项或2项以上下述症状：大汗、吞咽困难、震颤、大小便失禁、意识改变（从较轻微的意识模糊到严重昏迷）、缄默不语、心动过速、血压升高或不稳、血WBC升高、肌肉损伤的实验室证据；（3）上述症状不能尤其他药物、神经科疾病或者躯体疾病引起，也不能用某种精神疾病来解释。 细细一对比，该患者基本上符合所有条件。患者在当地医院住院期间停用了利培酮、苯海索等，改用了奥氮平，这可能是诱发NMS的原因。 电话咨询了精神科医生，也同意该诊断。于是给予充分对症支持治疗，预防脱水和电解质紊乱，并给予溴隐亭、镇静、水化、物理降温、营养支持及积极的呼吸道护理等，病情戏剧般改善，1个星期后转回当地医院。 神经阻滞剂恶性综合征！更加重要的是早期发现，早期治疗。一旦能发现NMS，不管是对我们医务人员，还是对于家属来说，都是让人振奋的，最起码不是在死胡同里面转（纠结感染不放），也不是毫无头绪。 这是我第一次遇到这个病例，万方数据库上面也有相当多误诊误治经验，毕竟属于少见病，对于我们非专科医生来说更加是容易误诊，容易误入自己熟悉的领域，比如重症肺炎，比如脓毒症，比如颅内感染等。它给我的深刻教训是：当普通诊断无法解释眼前病情，尤其是之前医院已经给予相应处理而效果不佳时，一定要今早调整思路，请会诊，并且积极查找文献，文献资源这么丰富，只要我们会用，肯定能找到类似甚至一模一样的病例。我们的经验总是缺乏的，尤其是在不熟悉的领域，而补充这个短板的工具就是积极查阅文献。 有兴趣的朋友可以查一查这个疾病，神经阻滞剂恶性综合征。另外，补充一下，不是所有时候氧合水平都能反应肺部病变严重程度的，就比如，当患者是因为排痰不畅导致肺通气功能差，此时氧合可能很差，但如果及时清理了痰液，复查氧合可以非常漂亮。