主诉

女，76岁，体重65kg，身高150 cm
男，76岁，57kg，153 cm，
因发作性胸闷1个月入院。
因间断头晕、发现颈内动脉狭窄5年入院。

现病史

术前原发性高血压、糖尿病30年，服药控制，效果可。5年前曾行右侧CEA。

既往史

原发性高血压18年，糖尿病11年，服用药物控制，效果可。11年前曾发作心肌梗死，予以溶栓治疗，自诉现提重物仍有胸闷等不适，运动平板试验阳性。

辅助检查

冠脉造影：前降支开口85%狭窄，回旋支远段狭窄80%，右冠脉开口95%狭窄。颈动脉CTA：左侧颈内动脉狭窄约90%，右侧颈内动脉狭窄约20%。余检查无特殊。
超声心动图：室壁阶段性运动异常（左室下壁、后壁基底段－心尖段），LVEF53%。 冠脉造影：左前降支近中段、左旋支近段、右冠脉近中段及后降支见钙化斑块及软斑块形成，局部管腔狭窄程度超过70%。颈动脉CTA：右侧颈内动脉狭窄约70%，左侧颈内动脉狭窄80%。 头颅CT提示：双侧腔隙性脑梗死。余无特殊。

初步诊断

①冠状动脉粥样硬化性心脏病；②左侧颈动脉狭窄；③原发性高血压；④糖尿病；⑤右侧颈动脉内膜剥脱术后。
①颈动脉狭窄；②冠状动脉粥样硬化性心脏病；③原发性高血压；④糖尿病；⑤陈旧性心肌梗死。

诊治经过

拟行左侧颈动脉内膜剥脱术联合小切口不停跳冠脉旁路移植术。入室前艾司唑仑1mg口服，东莨菪碱0.3mg肌注。入室后常规心电监护，确定患者基础血压（135/75mmHg）。Fore-Sight脑氧仪（CAS Medical Systems，Branford，CTUSA）监测rSO2，感应器分别安置于患者右、左前额，确定术前基础值（左：68%，右：70%），术中维持rSO2下降不超过基础值20%。B超引导行右侧桡动脉及颈内静脉穿刺置管，术中监测有创动脉压及中心静脉压。 麻醉诱导：依托咪酯10mg、**70μg、罗库溴铵50mg。纤维支气管镜引导插入左侧双腔气管导管。维持采用1.5%～2.5%七氟烷持续吸入＋**，罗库溴铵间断推注。CEA结束后左侧单肺通气行小切口CABG（左乳内动脉－前降支）。 在麻醉诱导、颈动脉阻断及单肺通气等操作期间均可见rSO2明显波动，在阻断左侧颈动脉后，左侧rSO2由76%下降至62%，外科医师常规放置转流管后见rSO2回升至67%，术中rSO2具体变化见表1。 手术时间250min，麻醉时间319min，出血量100ml。患者顺利出院，无脑卒中等并发症发生。
拟行左侧CEA联合不停跳CABG。术前准备、麻醉诱导及维持基本同病例1（单腔气管导管除外），诱导前确定血压基础值（140/60mmHg）及rSO2基础值（左68%，右65%）。 在麻醉诱导、颈动脉阻断及搭大隐静脉－后降支时可见rSO2明显波动，见表1。在阻断左侧颈动脉时出现左侧rSO2由72%逐渐下降至63%，并呈继续下降趋势，通过去甲肾上腺素40μg/次间断推注将血压由130/55mmHg提升并维持于165/80mmHg以上，左侧rSO2逐渐上升并维持于67%左右，开放后rSO2进一步上升至80%。手术时间301min，麻醉时间387min，出血量400ml。患者顺利出院，无脑卒中等并发症发生。