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典型“心型”影像征的双侧延髓内侧梗死1例

j***d其他医务者

更新时间:2017-04-18 14:19

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病例摘要

【基本信息】男,57岁

【病案介绍】

主诉

患者男,57岁
因“言语不清、行走不稳4 d”于2014年1月10日入院。

现病史

患者4 d前无诱因突发言语不清、构音障碍,自觉下肢无力、行走不稳,无法站立,有双手麻木感,伴有头晕,无视物旋转感,无恶心、呕吐,伴有饮水呛咳,轻度吞咽困难,咽喉部有异物感,无呼吸困难,无头痛。 双下肢无力症状加重,呛咳明显,就诊于我院急诊,行头颅磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、弥散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)检查示双侧延髓内侧急性梗死(图1)。予阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀钙降脂等治疗。患者头晕症状减轻,为进一步治疗入院。

既往史

既往高血压病史20年,血压最高190/100 mmHg,未规律治疗,未监测血压。否认糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病史;无吸烟史,饮酒30余年、每天约酒精20 g。

查体

血压160/100 mmHg,心律86次/分,心肺查体无异常。神经系统查体:神志清楚,构音障碍,声音嘶哑,饮水呛咳,双侧软腭上抬无力,腭垂居中,咽反射消失,伸舌居中。双上肢肌力Ⅴ级,双下肢近端肌力Ⅳ-级,远端Ⅴ级,双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验欠稳准。双侧肢体**觉、触觉、位置觉、关节运动觉正常对称。 双上肢腱反射(++),双下肢膝腱反射(±),双侧跟腱反射未引出。双侧Babinski征阳性,左侧Chaddock征可疑阳性,Romberg征不配合。入院美国**卫生研究院卒中量表(National Institutes of HealthStroke Scale,NIHSS)评分:6分。

辅助检查

血压160/100 mmHg,心律86次/分,心肺查体无异常。神经系统查体:神志清楚,构音障碍,声音嘶哑,饮水呛咳,双侧软腭上抬无力,腭垂居中,咽反射消失,伸舌居中。双上肢肌力Ⅴ级,双下肢近端肌力Ⅳ-级,远端Ⅴ级,双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验欠稳准。双侧肢体**觉、触觉、位置觉、关节运动觉正常对称。 双上肢腱反射(++),双下肢膝腱反射(±),双侧跟腱反射未引出。双侧Babinski征阳性,左侧Chaddock征可疑阳性,Romberg征不配合。入院美国**卫生研究院卒中量表(National Institutes of HealthStroke Scale,NIHSS)评分:6分。

【诊治过程】

初步诊断

血压160/100 mmHg,心律86次/分,心肺查体无异常。神经系统查体:神志清楚,构音障碍,声音嘶哑,饮水呛咳,双侧软腭上抬无力,腭垂居中,咽反射消失,伸舌居中。双上肢肌力Ⅴ级,双下肢近端肌力Ⅳ-级,远端Ⅴ级,双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验欠稳准。双侧肢体**觉、触觉、位置觉、关节运动觉正常对称。 双上肢腱反射(++),双下肢膝腱反射(±),双侧跟腱反射未引出。双侧Babinski征阳性,左侧Chaddock征可疑阳性,Romberg征不配合。入院美国**卫生研究院卒中量表(National Institutes of HealthStroke Scale,NIHSS)评分:6分。

诊治经过

血压160/100 mmHg,心律86次/分,心肺查体无异常。神经系统查体:神志清楚,构音障碍,声音嘶哑,饮水呛咳,双侧软腭上抬无力,腭垂居中,咽反射消失,伸舌居中。双上肢肌力Ⅴ级,双下肢近端肌力Ⅳ-级,远端Ⅴ级,双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验欠稳准。双侧肢体**觉、触觉、位置觉、关节运动觉正常对称。 双上肢腱反射(++),双下肢膝腱反射(±),双侧跟腱反射未引出。双侧Babinski征阳性,左侧Chaddock征可疑阳性,Romberg征不配合。入院美国**卫生研究院卒中量表(National Institutes of HealthStroke Scale,NIHSS)评分:6分。

【其他】


【家族史】 无卒中家族史。

病例来源:爱爱医

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陈玲玲 心血管内科主治医师

ganxiefenxing,学习了