主诉

患者男，57岁
2012年7月因“牙龈天疱疮”就诊于我院皮肤科

现病史

给予甲泼尼龙片每日48 mg 口服，逐渐减量为16 mg，同时口服阿仑膦酸钠，每日70 mg预防骨质疏松。2014年1月患者因右侧面部肿胀、疼痛，回吸吐出有臭味的黄色黏稠脓液2周就诊于我科，门诊诊断为“牙源性鼻窦炎”，行“右侧颊龈部切开引流术”，引流出黄色黏稠脓液，细菌培养结果为草绿色链球菌、奈瑟菌。口腔科建议耳鼻咽喉科先控制上颌窦内感染，患者遂于2014年1月14日收入我科。

既往史

患者否认糖尿病病史。

查体

面部肿胀，皮肤发红，皮温高，右侧面颊部皮肤菲薄几要破溃，质硬，按压疼痛（图1）。鼻中隔右偏，双侧总鼻道及中鼻道可见黄脓涕，双侧上颌窦压痛（+）。右上颌颊龈沟可见切开之瘘口，挤压可见脓液溢出。双侧颈部未触及肿大淋巴结。

辅助检查

鼻窦CT：双侧上颌窦、筛窦、额窦内可见软组织密度影充填；双侧上颌窦开口堵塞，双侧上颌窦下壁及部分上颌骨骨质破坏吸收（图2），鼻中隔右偏。

初步诊断

牙源性鼻窦炎、面部蜂窝织炎、鼻中隔偏曲。

诊治经过

入院后第1天局麻下行内镜下双侧上颌窦脓液引流术。术中见左侧中鼻甲肥大，骨质增生，鼻中隔右偏，双侧中鼻道难以暴露。故行双侧下鼻道开窗术，探下鼻道外侧壁骨质明显增厚变硬，开窗器难以进入，遂以骨凿凿人上颌窦腔，其内大量脓液，用生理盐水冲洗窦腔。扩大右侧上颌颊龈沟瘘口，释放出大量脓液。患者右侧面部菲薄皮肤破溃，溢出大量脓液。脓液细菌培养及真菌镜检结果均为阴性。术后患者鼻部症状缓解，嘱其出院后口腔医院继续诊治。 患者遂就诊于口腔医院，查体：右面部肿胀，右颊部可见直径约2 mm的瘘口，溢脓。18—16齿对应前庭沟膨隆，牙龈水肿明显。16齿、17齿叩痛明显，松动2度+。初步诊断：上颌骨骨髓炎、面部蜂窝织炎。于2014年1月27日局麻下行双侧上颌窦探查刮治术+16、17、18齿拔除术。术中拔除16、17、18齿，搔刮拔牙窝及牙槽突，见大量死骨，恶臭味，搔刮后口腔与上颌窦相通，随后行左上颌窦前壁开窗及冲洗+右面部瘘管搔刮术。术后给予抗感染治疗。 2014年2月19日患者因左侧面部疼痛肿胀再次就诊于北京大学口腔医院。查体：左侧面部明显肿胀，皮温高，口腔卫生差；27、28齿有叩痛，牙周有红肿溢脓。结合病史修改诊断为：双膦酸盐相关性颌骨坏死。局麻下行左侧上颌骨清创术+27、28齿拔除术，手术顺利。嘱其停用阿仑膦酸钠，注意口腔卫生。 2014年10月8日患者因自行从口内抠出3块死骨，再次就诊于北京大学口腔医院，检查示：16齿位置牙槽嵴顶见一瘘管，少量渗脓。x线检查示约1.5 cm×1.5 cm死骨形成。再次行左上颌骨死骨刮治术。术后患者愈合良好，局部未再肿胀。患者术后9个月随访，口腔局部愈合良好，未再有死骨及瘘道形成，上颌窦炎未再复发。糖皮质激素已减至6 mg/d。术后2年补充电话随访，患者未诉鼻塞、黄脓涕、牙龈肿痛、颌面胀痛等不适，未见疾病复发。