辅助检查
【问题】
1. 本例患者可能的诊断都包括哪些？
2. 接下来应当进行什么检查以明确诊断？
【讨论】
诊治过程
最初患者并未同意接受腰椎穿刺，在病情进行至2周时，患者同意了。腰椎穿刺显示鞘内合成和寡克隆条带，抗GAD65抗体阳性。基于这一结果，患者被诊断为抗GAD65抗体相关小脑共济失调。
随后，患者接受了血浆置换治疗。由于患者存在慢性肾病和多种血管危险因素，并且由于宗教原因，并未接受静脉免疫球蛋白治疗，而胰岛素依赖型2型糖尿病是类固醇激素的相对禁忌症。此后由于出现了严重贫血，患者共接受了4次的血浆置换术，而在血浆置换过程中检查结果并未出现改善。随后，为了维持长期免疫调节治疗，开始给予患者抗CD20 B细胞治疗（利妥昔单抗），可惜3个月后失去了对患者的随访。
本例患者是一例由于抗GAD65抗体相关小脑共济失调导致偏身共济失调的独特病例。通常情况下，这类患者的症状会在几个月至几年内逐渐发展。尽管本例患者的症状为急性发作，导致经治医生一度认为是卒中，不过由于患者的病情持续恶化了数日，而MRI相对正常，这促进了此后对患者的进一步处理。
亚急性小脑共济失调的鉴别诊断范围很广，详见下表：
患者符合报道中抗GAD65抗体相关神经障碍的许多典型特征，包括性别（80%～90%为女性），年龄（诊断时的平均年龄为59岁），胰岛素依赖型糖尿病（50%～60%患者）和自身免疫性甲状腺疾病（85%具有器官特异性自身免疫性疾病）。此外，患者的步态共济失调与肢体共济失调是不成比例的，这一点也与既往的描述类似。还有一点很重要的是，诊断为抗GAD65抗体相关小脑共济失调的患者中，有12%～22%具有潜在的恶性肿瘤，需要对此进行评估。
目前已确定抗GAD抗体与各种系统性和神经症状相关，包括1型糖尿病、自身免疫多内分泌腺病、僵人综合征（经典与变异型）、单纯小脑共济失调、边缘叶脑炎、具有强直和肌阵挛的进行性脑脊髓炎、腭震颤、难治性癫痫。抗GAD65抗体的血清水平可用于鉴别神经疾病是否与抗GAD65抗体相关，其中，胰岛素依赖型糖尿病与抗体相对低水平（10～1000 U/mL）相关，而大于2000 U/mL的水平似乎对GAD65或自身免疫多内分泌腺病相关的神经病症更为特异。想要改善检测神经疾病的特异性，可以通过脑脊液中的鞘内合成和寡克隆条带评估，在**中需要进行腰椎穿刺以明确诊断。
鉴于抗GAD65抗体相关的小脑共济失调很罕见，目前治疗方案还没有一个明确的定论。最常见的一线治疗是静脉注射免疫球蛋白、甲基强的松龙和血浆置换，通常随后会给予利妥昔单抗、霉酚酸酯或硫唑嘌呤，进行重复或长期免疫抑制治疗。不幸的是，这种病症对治疗常常有抗性。
治疗反应差或不充分可归因于几个因素：
（1）对该疾病认识不足导致治疗延迟；
（2）开始治疗时患者已经出现了小脑萎缩；
（3）抗GAD65抗体的靶表位不同。
至于是否应当在小脑萎缩的证据出现之前便给予治疗以防止损伤，这一点仍然不确定。
小结
➤ 抗GAD65抗体相关小脑共济失调是一种罕见的免疫介导的疾病，以急性发作的偏身共济失调起病者十分罕见。
➤ 遇到类似情况时，治疗之前应当维持广泛的鉴别诊断思路。
➤ 对于抗GAD65抗体相关小脑共济失调患者，对潜在的恶性肿瘤的可能性进行筛查与监测是很重要的。
➤ 该疾病的治疗方案尚不明确，静脉免疫球蛋白、类固醇激素和血浆置换是最常见的一线治疗。
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