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下颌骨中央性鳞状细胞癌导致牙松动,下唇麻木1例

张***笼其他医务者

更新时间:2018-05-03 14:25

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病例摘要

【基本信息】男,56岁

【病案介绍】

主诉

患者男性,56岁,
2010年12月因“右下后牙松动疼痛3个月,下唇麻木1周”入院,

现病史

患者3个月前无明显诱因发现右下后牙疼痛伴松动,于门诊摄全景片示:47牙槽骨吸收,48埋伏阻生,根周骨组织密度减低影约1.5 cm×1.0 cm大小。予拔除47、48,疼痛无明显缓解,拔牙创愈合欠佳,全景片示:右下颌角约4.0 cm×3.5 cm密度减低影,边界不清。予CT示:右下颌角骨质破坏。予收住入院进一步治疗。

既往史

既往体健,否认外伤、放射性病史。完善各项检查后于2010年12月12日在全麻下行右下颌骨肿瘤活检术、右功能性颈淋巴清扫术、右侧下颌骨切除、ā板重建术。

查体

左右面部对称,右下唇感觉减退。口内见47、48拔牙创愈合欠佳,48舌侧骨板膨隆,无乒乓球感,无压痛,口内未见新生物,头颈浅表淋巴结未触及明显肿大。

【其他】


【处理】 术中快速病理示:右下颌骨鳞癌,术后进行病理检查。肉眼观察:下颌骨一段,舌侧面距后缘1.5 cm处见骨皮质破损,直径0.2 cm,切面见灰白色肿块,1.3 cm×0.5 cm×0.5 cm,质嫩,厚度达骨全层。镜下观察:肿瘤具有鳞状细胞癌特点:骨组织中异型鳞状上皮增生呈巢团状,细胞染色质深,浸润生长,部分可见角化珠形成。 患者术后行泰欣生+TPF方案化疗,化疗结束后9个月因“耳前局部肿痛3个月余”再次入院,专科检查:髁突区肿胀,压痛,局部质地硬,髁突与钛板脱离,开口度正常。完善检查后于2011年9月22日在全麻下切取咬肌浅面及深部面送快速病理示:有癌,予扩大切除病灶。沿原瘢痕切开,取出钛板,可触及咬肌深面局部软组织硬,边界不清。在正常软组织处切除翼内肌、腮腺全叶及面神经各支,完整取出髁突,切除关节下腔。 术后病理诊断:右下颌骨鳞状细胞癌,Ⅱ~Ⅲ级。颞肌、深部咬肌、颞下颌关节有癌。光镜所见:鳞状上皮异型增生,细胞大小不一,核染色质深,核质比大。术后化疗,随后行三维调强放疗,两年后因“腰背部酸痛不适1个月”再次入院,MRI示:T8~9椎体破坏,怀疑肿瘤转移。 于2013年07月9日全麻下行胸椎肿瘤切除术,术中见胸9椎体内大量肿瘤组织生长侵犯。术后病理示:胸8、9椎体肿瘤组织鳞状细胞异性增生,排列紊乱,核大深染,浸润性生长,侵犯骨组织。术后放疗,半年后因全身多脏器及骨组织转移病故。
【讨论】 本组病例病灶细胞异型性明显,初诊时未发现远处癌细胞转移,全景片有骨质破坏且自髓质向皮质扩展,具有中央性癌的临床特点,诊断为原发性下颌骨中央性鳞状细胞癌。原发性中央性鳞状细胞癌是发生于颌骨内少见的上皮恶性肿瘤,主要起源于牙胚成釉上皮的剩余细胞和牙源性囊肿内部细胞癌变,好发于下颌骨,特别是下颌磨牙区。多发于男性,高发年龄为50岁以上。杨建平报道1年生存率40.8%,3年、5年生存率分别为20.2%,10%。 下颌骨中央性鳞状细胞癌病程短,发展快,多发生于下颌骨体部和升支,主要表现为牙痛、牙松动,拔牙后创口不愈合,下唇麻木三大症状。下唇麻木是非特异性症状,但是下颌骨恶性肿瘤的重要体征。中央性颌骨癌的早期诊断十分重要,因延误拖延病程,影响治疗与预后。因此,对于临床上50岁以上的男性患者有牙痛及牙松动症状,经拔牙后症状不缓解或出现下唇麻木者,应首先考虑下颌骨中央性鳞癌。 由于下颌骨中央性鳞状细胞癌缺乏典型的临床表现,本病例由于初诊时因牙齿松动,而误诊为埋伏牙导致的重度牙周炎拔除,拔除后无缓解,继而出现下唇麻木才被怀疑下颌骨恶性肿瘤。所以及早明确诊断,正确治疗对提高患者的生活质量和生存率极为重要。 中央性鳞状细胞癌的X线多表现为骨松质破坏吸收,病变区颌骨由中心向骨皮质发展,骨质弥散性破坏,呈蜂窝状、虫蚀状改变,骨小梁消失,下颌神经管破坏,可合并病理性骨折,骨皮质完整或消失。显微镜下中央性鳞癌具有典型的鳞状细胞癌特点:骨组织中异型鳞状上皮增生呈巢团状,细胞大小不一,核染色质深,核质比大,呈浸润方式生长。 本病例原发灶、复发灶与远期转移病理检查均为典型的鳞状细胞癌。中央性鳞状细胞癌放疗和化疗的治疗效果均不理想,手术治疗是首选的方法,术前精确评估中央型鳞状细胞癌的侵袭范围具有重要意义。全景片检查从二维上反应肿瘤与骨组织的接触界面,大体上了解颌骨的破坏情况,而CT具有很高的边缘清晰度和对比度,可反应肿瘤是否突破颌骨骨皮质边界。然而,由于恶性程度高,刘世勋等认为应做颌颈联合根治术,病变局限于一侧者做半侧下颌骨切除,病变波及对侧者做全下颌骨切除,术后辅予放疗。 该病例原发灶肿瘤组织厚度已达下颌骨全层,采用半侧下颌骨切除加颈淋巴结清扫,但术后仅化疗,未采取放疗,导致两年后复发。综上所述,下颌骨中央性鳞癌的早期诊断极为重要。对于中老年男性出现下唇麻木,拔牙创长期不愈合的患者应及早作活检及X线检查。对于已明确为下颌骨中央性鳞癌的患者应尽早行颌颈联合根治术,根据笔者经验,不建议保留患侧髁状突和行同期骨瓣修复,虽可能影响术后患者咬合功能,但对于预防术后放疗并发症及预防复发有一定意义。

病例来源:爱爱医

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