主诉

患者男性，56岁，
2010年12月因“右下后牙松动疼痛3个月，下唇麻木1周”入院，

现病史

患者3个月前无明显诱因发现右下后牙疼痛伴松动，于门诊摄全景片示：47牙槽骨吸收，48埋伏阻生，根周骨组织密度减低影约1.5 cm×1.0 cm大小。予拔除47、48，疼痛无明显缓解，拔牙创愈合欠佳，全景片示：右下颌角约4.0 cm×3.5 cm密度减低影，边界不清。予CT示：右下颌角骨质破坏。予收住入院进一步治疗。

既往史

既往体健，否认外伤、放射性病史。完善各项检查后于2010年12月12日在全麻下行右下颌骨肿瘤活检术、右功能性颈淋巴清扫术、右侧下颌骨切除、ā板重建术。

查体

左右面部对称，右下唇感觉减退。口内见47、48拔牙创愈合欠佳，48舌侧骨板膨隆，无乒乓球感，无压痛，口内未见新生物，头颈浅表淋巴结未触及明显肿大。

【处理】 术中快速病理示：右下颌骨鳞癌，术后进行病理检查。肉眼观察：下颌骨一段，舌侧面距后缘1.5 cm处见骨皮质破损，直径0.2 cm，切面见灰白色肿块，1.3 cm×0.5 cm×0.5 cm，质嫩，厚度达骨全层。镜下观察：肿瘤具有鳞状细胞癌特点：骨组织中异型鳞状上皮增生呈巢团状，细胞染色质深，浸润生长，部分可见角化珠形成。 患者术后行泰欣生+TPF方案化疗，化疗结束后9个月因“耳前局部肿痛3个月余”再次入院，专科检查：髁突区肿胀，压痛，局部质地硬，髁突与钛板脱离，开口度正常。完善检查后于2011年9月22日在全麻下切取咬肌浅面及深部面送快速病理示：有癌，予扩大切除病灶。沿原瘢痕切开，取出钛板，可触及咬肌深面局部软组织硬，边界不清。在正常软组织处切除翼内肌、腮腺全叶及面神经各支，完整取出髁突，切除关节下腔。 术后病理诊断：右下颌骨鳞状细胞癌，Ⅱ~Ⅲ级。颞肌、深部咬肌、颞下颌关节有癌。光镜所见：鳞状上皮异型增生，细胞大小不一，核染色质深，核质比大。术后化疗，随后行三维调强放疗，两年后因“腰背部酸痛不适1个月”再次入院，MRI示：T8~9椎体破坏，怀疑肿瘤转移。 于2013年07月9日全麻下行胸椎肿瘤切除术，术中见胸9椎体内大量肿瘤组织生长侵犯。术后病理示：胸8、9椎体肿瘤组织鳞状细胞异性增生，排列紊乱，核大深染，浸润性生长，侵犯骨组织。术后放疗，半年后因全身多脏器及骨组织转移病故。
【讨论】 本组病例病灶细胞异型性明显，初诊时未发现远处癌细胞转移，全景片有骨质破坏且自髓质向皮质扩展，具有中央性癌的临床特点，诊断为原发性下颌骨中央性鳞状细胞癌。原发性中央性鳞状细胞癌是发生于颌骨内少见的上皮恶性肿瘤，主要起源于牙胚成釉上皮的剩余细胞和牙源性囊肿内部细胞癌变，好发于下颌骨，特别是下颌磨牙区。多发于男性，高发年龄为50岁以上。杨建平报道1年生存率40.8%，3年、5年生存率分别为20.2%，10%。 下颌骨中央性鳞状细胞癌病程短，发展快，多发生于下颌骨体部和升支，主要表现为牙痛、牙松动，拔牙后创口不愈合，下唇麻木三大症状。下唇麻木是非特异性症状，但是下颌骨恶性肿瘤的重要体征。中央性颌骨癌的早期诊断十分重要，因延误拖延病程，影响治疗与预后。因此，对于临床上50岁以上的男性患者有牙痛及牙松动症状，经拔牙后症状不缓解或出现下唇麻木者，应首先考虑下颌骨中央性鳞癌。 由于下颌骨中央性鳞状细胞癌缺乏典型的临床表现，本病例由于初诊时因牙齿松动，而误诊为埋伏牙导致的重度牙周炎拔除，拔除后无缓解，继而出现下唇麻木才被怀疑下颌骨恶性肿瘤。所以及早明确诊断，正确治疗对提高患者的生活质量和生存率极为重要。 中央性鳞状细胞癌的X线多表现为骨松质破坏吸收，病变区颌骨由中心向骨皮质发展，骨质弥散性破坏，呈蜂窝状、虫蚀状改变，骨小梁消失，下颌神经管破坏，可合并病理性骨折，骨皮质完整或消失。显微镜下中央性鳞癌具有典型的鳞状细胞癌特点：骨组织中异型鳞状上皮增生呈巢团状，细胞大小不一，核染色质深，核质比大，呈浸润方式生长。 本病例原发灶、复发灶与远期转移病理检查均为典型的鳞状细胞癌。中央性鳞状细胞癌放疗和化疗的治疗效果均不理想，手术治疗是首选的方法，术前精确评估中央型鳞状细胞癌的侵袭范围具有重要意义。全景片检查从二维上反应肿瘤与骨组织的接触界面，大体上了解颌骨的破坏情况，而CT具有很高的边缘清晰度和对比度，可反应肿瘤是否突破颌骨骨皮质边界。然而，由于恶性程度高，刘世勋等认为应做颌颈联合根治术，病变局限于一侧者做半侧下颌骨切除，病变波及对侧者做全下颌骨切除，术后辅予放疗。 该病例原发灶肿瘤组织厚度已达下颌骨全层，采用半侧下颌骨切除加颈淋巴结清扫，但术后仅化疗，未采取放疗，导致两年后复发。综上所述，下颌骨中央性鳞癌的早期诊断极为重要。对于中老年男性出现下唇麻木，拔牙创长期不愈合的患者应及早作活检及X线检查。对于已明确为下颌骨中央性鳞癌的患者应尽早行颌颈联合根治术，根据笔者经验，不建议保留患侧髁状突和行同期骨瓣修复，虽可能影响术后患者咬合功能，但对于预防术后放疗并发症及预防复发有一定意义。