主诉

患者，男，14岁
因“双侧头颈部多发性淋巴结肿大5天，伴发热咽痛2天”入院。

现病史

患者于5天前无意中发现双侧颈上部肿胀、疼痛，2天前出现反复发热，最高体温可达39.5℃，伴鼻塞、咽痛于2014年8月19日来南方医科大学附属南海医院口腔科门诊就诊，给予“头孢呋辛钠、奥硝唑”抗感染治疗，肿痛有所缓解，停止用药症状反复加重，且肿胀蔓延至颌下区，入院前血常规：WBC14.63×109/L，NEUR23.5%，LYMR66.4%。

既往史

否认既往其他病史、药物及食物过敏史，否认与禽类等接触史。

查体

双侧颌下区、颈上部肿胀，以右颌下区为重，皮肤稍红，皮温正常；双侧耳周、颌下、左侧胸锁乳突肌表面及右侧前后缘可及多个肿大淋巴结，大小约1.0 cm×（0.5～1.5 cm），触痛（+），可活动，边界清。双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面黄白色假膜覆盖，咽后壁黏膜充血，全身皮肤巩膜无黄染苍白，无皮疹。

辅助检查

患者入院后复查血常规：WBC14.45×109/L，NEUR28.2%，LYMR56.7%；PCT0.17ng/ml；肝肾功能：ALT337U/L，AST146U/L；外周血检查提示异常淋巴细胞占15%EBV-IgM（-）；磁共振成像（MRI）示：双侧扁桃体肿大，双侧颈深部、枕部、耳后、颌下及双侧锁骨上窝多发肿大淋巴结（图1）；腹部彩色B超：未见明显异常。初步诊断为急性传染性单核细胞增多症。 1周行左颈部淋巴结切除活检病理（图2）示：较多免疫母样细胞散在存在，伴较多浆细胞，符合淋巴结反应性增生；免疫组化：CD21滤泡树突细胞（+）、CD3滤泡间区细胞（+）、CD20滤泡细胞（+）、CD30少数细胞（+）、Ki-67髓质区及副皮质区约50%（+）。原位杂交：EBERs散在细胞＜5%（+），结果考虑病毒感染。

初步诊断

急性传染性单核细胞增多症。

诊治经过

术后予非甾体类抗炎药控制体温并配合物理降温、补充足够液体、喷雾治疗减轻咽痛症状，给予阿拓莫兰护肝降酶治疗，2天后患者体温恢复正常，咽痛及双侧颈上部肿胀症状逐渐消失，复查血WBC6.55×109/L，NEUR33.8%，LYMR49.8%，ALT67U/L，AST29U/L，未查出异型淋巴细胞。术后1周患者治愈出院，半年后随访，未见复发。

【讨论】 淋巴结是人体重要的免疫器官，颈部淋巴结由于其位置表浅，肿大后易被早期发现，它既可为临床常见的疾病，亦可能是某种疾病的体征之一，对其进行定性诊断对临床治疗方案的确定意义重要。本例患者以颈部淋巴结肿大为首发症状而就诊，伴有扁桃体肿大、发热，初诊时极易误诊为细菌感染引起的急性扁桃体炎伴急性淋巴结炎，临床上尚需要进行详尽的病史采集及相关实验室检查，明确诊断，以免延误病情。颈部淋巴结肿大是IM的重要体征表现之一，可能首诊于口腔科。 IM常见的临床表现主要有以下几点：（1）发热：热型不规则，多为1周，重者2周甚至更久；（2）淋巴结肿大：以颈部淋巴结肿大最为常见，肿大淋巴结直径一般小于3 cm，硬度中等，无粘连；计算机体层摄影术（CT）或MRI可以证实多个淋巴结肿大。其病毒特征是淋巴组织的良性增生，淋巴结肿大但并不化脓；本病例中患者即以颈部多发性淋巴结肿大为首发症状，借助MRI检查可明确淋巴结与周围组织的关系，病理诊断佐证IM，排除化脓性淋巴结炎和淋巴瘤等肿瘤性病变；（3）咽峡炎：咽部、扁桃体、腭垂充血肿胀，多有渗出物，部分可合并链球菌感染；（4）肝、脾肿大：6岁以下患儿多见，随年龄增加发生率降低，1～2周内常伴有肝功能异常；（5）皮疹：多见于婴幼儿，如丘疹、斑丘疹、红斑及出血性皮疹等，躯干多见；（6）其他：重症患者可发生血小板及白细胞减少症、中枢或周围神经麻痹、上呼吸道阻塞、急性心肌炎等；实验室检查中可见外周血单核细胞、淋巴细胞绝对值及比例增多，外周血异型淋巴细胞比值10%，嗜异性凝集试验（+），EBV-IgM（+）。 外周血异常淋巴细胞增高对本病诊断有一定价值，但早期增高不明显，一般发病后5天至2周内出现才可能出现，需要多次检查提高阳性率；EBV抗体检测有助于临床诊断，EBV-IgM可出现在本病感染早期，持续数周，最长可达12周，以EBV-IgM最有特异性，是急性期的主要诊断指标，但同样存在早期阳性率较低。 本例患者EBV-IgM（-），应该多次复查检出阳性结果为宜。临床出现发热、咽峡炎、淋巴结肿大（三联征）并合并咽痛、肝脾肿大和肝功能异常时应考虑本病，需进行上述有关实验室检查。但如发病早期外周血未检出异型淋巴细胞，加上对IM认识不足，可能与其他病易混淆而漏诊或误诊为上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎和淋巴结炎、川崎病、淋巴结结核和淋巴瘤等等，还可以借助CT、MRI或病理检查来鉴别。详尽的临床检查与实验室检查可大大降低误诊率，而血清学上检测及EB病毒特异性抗体以确定是否存在感染及感染状态，对于IM的早期诊断具有重要的意义。EB病毒是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒，常常侵犯B淋巴细胞，使靶淋巴细胞具有无限增殖的能力和潜伏活化的特征。 针对主要病原体EBV的检测，目前常用的方法为异嗜性抗体实验，即使用一系列哺乳动物红细胞检测IgM家族抗体。Bell等选择实验室确诊的EBV感染的IM成人患者，在发病10d内，使用小牛红细胞进行检测验证，结果显示EBV-IgM检测的阳性率高达96%，是一种敏感度较高的检测方法，但该方法在4岁以下的儿童出现假阴性概率可高达40%，且异嗜性抗体为非特异性抗体，在非EB病毒感染的疾病中也可能出现阳性结果。而使用间接免疫荧光法检测EB病毒特异性抗体可大大提高检测准确率，并可鉴别疾病是急性原发性感染还是处于恢复期。 急性原发性感染早期出现抗-VCAIgM抗体，不能检测及抗-VCAIgG抗体，而抗-EBNA1IgG抗体可能可被检测及；而在疾病的恢复期（发病后3周至3个月），抗-VCAIgM抗体将逐渐下降，而抗-VCAIgG抗体及抗-EBNA1IgG抗体将逐渐升高并持续在血液中维持高水平状态。但间接免疫荧光法检出率降低，而使用ELISA法联合检测抗EA-IgM及抗-EBNA1IgG，可大大提高灵敏度及检出率。病例中采用的是间接免疫荧光法检测EBV-IgM（-），可能与该法出现假阴性率较高有关。 随着PCR技术的发展，目前已能直接检测病毒基因组核酸水平，也即测定EB病毒DNA负荷量，这不仅可直接客观反应EB病毒是否处于活性状态，连续检测还有利于判断治疗方法是否有效。对于静止性EB病毒携带者来说，由于EB病毒仅少量存在于循环记忆B细胞中，病毒基因组核酸水平也处于低水平状态。实验室研究及临床诊断方面，可选择EBNA-1与BHRF-1作为检测的目的基因。但必须提出的一点，病毒活性增加致感染的结论应该建立在连续检测的基础上，不应该仅仅依靠一次***的检测结果下结论。 IM有自限性，大部分病例预后良好。IM死亡率为1%～2%，大部分因合并中枢性或周围神经麻痹等致呼吸衰竭死亡，部分死于脾破裂、心肌炎等疾病。临床上对于IM无特效的治疗方法，治疗原则为对症支持治疗，卧床休息，避免过度运动以防止发生脾破裂等严重并发症。对于是否需要抗病毒治疗及使用激素治疗，目前国内外仍存在争议。 朱美华等比较抗病毒治疗与非抗病毒治疗对IM的近期疗效及远期随访，结果显示两者在急性期热程、咽峡炎的改善、淋巴结、肝、脾开始缩小的时间及异型淋巴细胞计数恢复至小于10%的时间等均无明显差异，认为无需使用抗病毒治疗。Torre等进行Meta分析同样认为抗病毒治疗没有足够的临床有效性。抗病毒治疗可能会使部分患儿出现白细胞下降、粒细胞减少、甚至粒细胞缺乏等明显的副作用，综合考虑，临床上无需使用抗病毒治疗。 应用激素治疗方面，从20世纪50年**始，由于糖皮质激素具有强大的抗炎作用的特点，一直被广泛应用于IM的并发症对症治疗中。Kagoya等认为，如果存在血小板及白细胞呈持续性降低并出现相关的阳性抗体的情况，应该使用激素治疗。Jenson提出在上呼吸道阻塞、免疫介导贫血及血小板较少等并发症中，可使用糖皮质激素以快速缓解症状。但另有回顾性研究与上诉观点相异。Scott等回顾全身性使用激素治疗在IM中的情况中发现，大约44.7%患者接受过激素治疗，激素治疗主要考虑到患者可能发生呼吸道阻塞情况，但据回顾性分析，激素治疗无助于缓解患者发热症状、减轻扁桃体肿胀以及缩短临床症状持续时间，与非激素治疗组相比，不能降低疾病并发症发生、减低复发率以及减少住院时长。Candy等同样认为，目前仍未有足够的证据表明激素更优于其余可缓解患者的发热、喉咙肿痛的药物的使用。 糖皮质激素的使用可能造成其余的一些不良后果，包括：（1）激素使用可能与严重并发症心肌炎及脑炎的发生有关系；（2）激素抑制人体的免疫反应，增加机体发生二次感染概率；（3）激素的使用将使病毒获得长期潜伏于细胞内机会，EB病毒的潜伏可能将增加一些EBV相关的恶性肿瘤的发生的概率。目前，在激素应用于IM治疗方面，各方研究在用量、用法、给药指征等方面未有统一性，这也造成对于其效果的正确评估带来困难，未能反向正确指导临床，激素治疗所带来的不良反应同样不允许临床上的滥用。 综上所述，IM首发症状的不同及不典型性易造成误诊、漏诊，临床上应综合分析患者的症状，并注意结合实验室检查甚至影像学检查和病理检查，做到早期明确诊断，并进行有效的对症治疗，对于是否应用抗病毒治疗及激素治疗，应注意结合病情，并做到权衡利弊。