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垂体功能低下患者手术1例

j***d其他医务者

更新时间:2018-05-07 10:08

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病例摘要

【基本信息】男,62岁

【病案介绍】

主诉

男性患者,62岁,45 kg
双股骨颈基底部骨折术后2周,胆囊结石嵌顿2天收入住院治疗,拟行胆囊切除手术。

现病史

患者13年前发现鼻咽癌,经放疗后再未复发,但放疗后出现皮肤粗糙,贫血等症状。2年前诊断为垂体功能低下,5年前行结肠癌切除术,2周前行双股骨颈骨折固定术。2天前出现右上腹急性疼痛,诊断为胆囊结石嵌顿。患者长期服用强的松(每天10 mg,分2次)和左甲状腺素钠片(每天25 mg,1次)。

查体

PE:T36.2°C,P78次/分,R18次/分,132/86mmHg。患者体瘦,贫血貌,皮肤弹性差,语音无力,对答不确。左外耳道有血性流出液。双耳重听。张口度约2 cm。肺部听诊无异常情况。窦性心律,心音低。腹部平软,muphy’s sign(-)。脊柱轻度侧弯。

辅助检查

超声提示胆囊多发结石,颈部嵌顿。ECG提示部分T波改变,Ⅱ导、V3、V5 低平。CT提示轻度脑萎缩。其余检查结果未见。

【其他】


【问题】 1、该患者麻醉前还需要哪些检测? 2、此患者如何选择麻醉方式? 3、本例患者如何做好麻醉前准备?依托咪酯能否用于该类手术患者? 4、何谓垂体危象?垂体功能低下的患者,麻醉手术期间如何应对垂体危象的发生?
【讨论】 1、患者由于鼻咽癌,做过放疗,对中枢神经系统、造血系统、内分泌系统等都有很大的影响,并且会造成局部器官组织严重受损,例如: (1)视力下降、放射性颌骨髓炎、颞颌关节强直、影响涎腺功能。 (2)分泌性中耳炎,内耳损伤(听神经损害,耳蜗毛细胞消失,螺旋器基底细胞、支持细胞破坏)。 (3)鼻腔后鼻孔狭窄、闭锁,寰枢椎破坏,颈项强直等。 (4)颌面颈淋巴回流障碍、上腔静脉综合征。放疗对该病人的并发症已经大部分显现出来,并且还有轻度的脑萎缩和垂体功能低下。 因此,该病人手术麻醉前,为了患者的安全起见,必须完善相关的检测,还应考虑做如下的检查: (1)常规的麻醉前检查:血常规、血糖浓度、血电解质、肝肾功能等各项生化检查。 (2)特殊的麻醉前检查:胸腹部X片、心脏B超、肝、骨髓和淋巴结等部位的活检用于判断原发性疾病有无转移。 (3)内分泌系统检查:性腺功能的测定、肾上腺功能测定、腺垂体分泌激素测定。 2、该病人属于危重病病人,最好选择全身麻醉方式。由于做过放疗,可能会造成颈部局部组织器官受损,造成气管插管困难;最好准备经鼻纤支镜插管或放置鼻咽通气道;若实在无法进行气管导管插管,则可以考虑行气管切开术。 3、麻醉前准备的内容有: (1)普通的气管导管插管和拔管工具准备:喉镜、气管导管、管芯、听诊器、牙垫、胶布、注射器、鼻咽通气道、吸痰管等。 (2)术中监测仪器的准备:血糖测量仪器、体温计。 (3)特殊插管工具:纤支镜、手术刀(以备气管导管切开) (4)药物准备: ①诱导药物:丙泊酚、司可林(***)、**; ②维持药物:中效肌松药、七氟醚(不会释放儿茶酚胺类,对循环影响小,并且能扩张冠脉,起到心肌保护作用,不会造成心律失常)、心血管保护药物; ③特殊药物准备:50%葡萄糖溶液、氢化可的松、**、甲状腺激素、利尿剂等。 依托咪酯禁用于该类手术的麻醉,依托咪酯最主要的副作用是抑制肾上腺皮质功能,减少轻化可的松释放,对垂体功能低下的病人易引起急性肾上腺功能减退危象,单次应用后其抑制作用能持续数小时,反复使用可进一步严重。因此,对垂体功能低下的病人不应使用。 4、垂体危象是指垂体前叶功能(肾上腺皮质激素和/或甲状腺激素缺乏)减退症的基础上,由于各种应激或治疗不当导致病情发生急剧变化以致发生意识模糊、昏迷、休克等危重表现。 垂体功能低下者,麻醉手术中尽可能选用对循环影响轻微的药物和方法,或用激素替代,慎用或不用**类、吩噻嗪类、**类药物,严格控制麻醉期间药物用量和全身麻醉深度。尽量防止垂体危象的发生,有以下几点值得注意: (1)严格遵守无菌原则; (2)严格控制输液的量,防止过度输液造成组织水肿,或补液不足,造成脱水; (3)防止急性心肌梗死的发生; (4)预防脑血管意外的发生; (5)随时监测血糖浓度或体温的变化; (6)尽可能维持呼吸和循环的稳定。 一旦发生垂体危象,应该及时作出判断,并紧急采取措施处理。麻醉手术期间发生垂体危象主要的几种临床表现: (1)高温(>40 ℃); (2)低温(<30℃。); (3)低血糖型; (4)低血压、循环虚脱型; (5)水中毒型; (6)混合型。 各种类型可伴有相应的症状,手术麻醉期间主要表现为循环系统方面的症状,如循环衰竭、休克、谵妄、抽搐等严重垂危状态。 垂体危象相应的处理措施: 首先给予静脉推注50%葡萄糖溶液40-60ml,以抢救低血糖,继而补充10%葡糖糖盐水,每500-1000ml 中加入氢化可的松50-100 mg,静脉滴注,以解除急性肾上腺功能减退危象。有循环衰竭者按休克原则治疗,有感染败血症者应积极抗菌治疗,有水中毒者主要应加强利尿,可给予**或氢化可的松。低温与甲状腺功能减退有关,可给予小剂量甲状腺激素,并用保暖毯逐渐加温。

病例来源:爱爱医

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