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大剂量口服盐酸**治疗癌性疼痛1例

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4****5其他医务者

更新时间:2018-05-26 15:12

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病例摘要

【基本信息】男,42岁

【病案介绍】

主诉

患者,男,42岁。
以“左股骨滑膜肉瘤术后4年余,左腹股沟疼痛1个月,咳嗽5d”为主诉于2013年1月首次入院。

现病史

2008年9月因无意中发现左侧股骨中段鸡蛋大小肿块,就诊于南阳市某医院,穿刺活检病理提示“左股骨滑膜肉瘤”,遂行“左股骨滑膜肉瘤根治术”,术后病理与术前吻合,术后辅助局部放射治疗1个疗程(2008年10-12月,总剂量30Gy)。2011年7月左侧腹股沟区发现约50px×50px的肿块,质韧、半固定、伴间断钝痛,无放射痛,不影响睡眠,遂前往北京某医院行CT检查发现“腹股沟淋巴结及肺转移”,遂行化疗12个周期(具体用药不详),2012年9月结束。2012年10月在**某医院复查PET-CT疗效评价提示:部分缓解;遂开始行γ刀11次(腹股沟淋巴结区),治疗期间出现左侧腹股沟持续性钝痛,无放射痛,夜间较重,影响睡眠,1个月前疼痛进行性加重,数字疼痛分级法(NRS)评分:10分,自行口服“氨酚**片10粒/次(复方制剂,其组分:每片含**5mg;对乙酰胺基酚325mg),8次/d”,疼痛控制不佳,近5d来出现咳嗽,咳咖啡色黏液痰。

查体

数字疼痛分级法(Numericalratingscale,NRS)评分:10分;卡氏(Karnofsky,KPS)评分:60分。消瘦,左侧腹股沟区可触及一大小75px×100px的肿大淋巴结,表面光滑,边界尚清晰,质韧,有压痛,余表浅淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿性啰音。腹部平软,肝脾肋弓下未触及,全腹无压痛及反跳痛,左侧下肢重度水肿,左侧腹股沟区皮肤溃烂约25px×75px,左下肢远端外侧可见约375px×125px皮下出血,肌力Ⅳ级,活动部分受限,双侧足背动脉搏动正常。

辅助检查

入院后行胸部及下腹部CT平扫+增强检查示:双肺多发转移瘤;盆腔左侧见大小约130px×114.99999999999999px的软组织块影,形态欠规则,增强后不均匀强化,静脉期左侧髂静脉受压,左侧腹股沟区见多个结节状软组织密度影,形态欠规则,增加扫描轻度强化,最大者直径约75px,左下肢明显肿胀;提示:①左侧腹股沟区滑膜肉瘤治疗后改变;②盆腔左侧占位,左腹股沟区淋巴结肿大;③左下肢水肿。

【诊治过程】

初步诊断

左股骨滑膜肉瘤术后Ⅳ期(左侧腹股沟淋巴结、肺转移)。患者疼痛评估:左侧腹股沟钝痛,无放射痛,呈持续性,时有爆发痛。严重影响患者饮食及睡眠,使患者的生活质量明显下降。评价患者的疼痛性质为混合性,即盆腔转移致内脏痛、左股骨炎性骨痛、转移瘤压迫盆腔神经致神经病理性疼痛,疼痛程度重度,NRS评分10分。

诊治经过

入院前用药:自行口服“泰勒宁(氨酚**片)10粒/次,8次/d”1个月。疼痛控制不佳,严重影响睡眠。泰勒宁(盐酸**5mg,对乙酰胺基酚325mg)。患者属于**耐受(**≥30mg/d,>1周),且已超剂量服用非甾体类抗炎药。剂量换算:泰勒宁(盐酸**5mg,对乙酰胺基酚325mg):其中对乙酰胺基酚325mg=口服**3.25mg=口服盐酸**1.625mg。泰勒宁1片=口服盐酸**5mg+1.625mg=口服盐酸**6.625mg。每天10×8=80片泰勒宁=6.625×80=530mg盐酸**。合计:入院前每天止痛药总量相当于口服盐酸**530mg。选择起始剂量:**耐受者起始剂量为每天总量的110%~120%。要兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗的效果等因素。在患者入院后换用盐酸**缓释片止痛,主要考虑该药在镇痛效果及剂型上都有优势。具体剂量换算:①第1天:盐酸**(Oxycodonehydrochloride)280mg,12h1次,NRS评分8分,期间有4次爆发痛,每次解救用药,即**针剂30mg皮下注射。(解救量=前24h用药总量的10%~20%。解救量=530mg×(10%~20%)=60mg**=90mg口服**=30mg**针剂)。②第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量,前日总固定量280mg×2=560mg**,前日总解救量=120mg**针=360mg**片=240mg**,第2天总固定量=560mg+240mg=800mg(**)。即盐酸**400mg,每12h1次口服,加用辅助药物-口服塞来西布200mg,2次/d,患者未再出现爆发痛,睡眠质量较前好转。NRS评分6分。③第3天:患者疼痛NRS评分5分。根据剂量滴定增加幅度参考标准。中度疼痛剂量滴定增加25%~50%,400mg×[1+(25%~50%)]=500~600mg,根据患者体质及病情选取,盐酸**560mg,每12h1次口服。患者规范口服止痛药物及联合非甾体类抗炎药后疼痛明显缓解。④第4天:盐酸**560mg,每12h1次,塞来西布200mg,2次/d。止痛效果理想,饮食睡眠佳,NRS评分<3分。⑤第5天:治疗不变。止痛效果理想,NRS评分<3分。KPS70分。维持原止痛方案至第10天。患者因呼吸衰竭转入RICU继续治疗,15d后病情好转,后转回普通病房继续原止痛方案及姑息支持治疗,见图1。患者在镇痛治疗的同时给予口服甲氧氯普安、麻仁润肠丸等药物,未出现恶心、呕吐、嗜睡、便秘等不良反应。

【其他】


【病例摘要】 **为半合成的蒂巴因衍生物,经细胞色素酶P4502D6转换成羟**酮(μ受体激动剂)和去甲**(无活性的代谢产物)。本文分析了1例癌痛患者给予大剂量盐酸**缓释片的滴定过程,评估了剂量效应关系。

病例来源:爱爱医

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