【病案介绍】
主诉
患者，女性，35岁
因“乏力、尿黄2周、妊娠34周”于2011年3月18日入院。
现病史
患者22年前入学体检时发现HBsAg阳性，肝功能正常，后未定期复查。妊娠12周时于妇幼保健站体检时肝功能正常。入院2周前无明显诱因出现乏力、食欲不振、尿黄，伴有皮肤瘙痒，就诊于当地医院，肝功能异常：ALT 197 U/L，TBil15 μmol/L，HBsAg、HBeAg均为阳性，以“病毒性肝炎（乙型）慢性（中度）”转入大连市第六人民医院。现妊娠34周（末次月经2010年7月21日）。
既往史
无输血史、无外伤及手术史、无药物过敏史、无结核病史。
查体
精神不振，皮肤巩膜轻度黄染，未见肝脏及蜘蛛痣，心肺听诊正常。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，子宫可触及，胎心音140次/分，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿，扑翼样震颤阴性。
辅助检查
肝功能：ALT 208.6 U/L，TBil23.32 μmol/L。乙型肝炎病毒血清标志物HBsAg ＞
250 IU/ml，HBeAg 11.45 PEI U/ml ，HBV DNA1.87×10^4拷贝/ml。上腹部彩色多普勒超声示慢性肝损害，肝脏形态尚可，被膜欠光滑，实质回声强弱不均匀，呈点线样。妇科彩色多普勒超声示单活胎，头位。肝纤维化指标IV-C、LN、PC-III、HA均正常，病原学指标抗-HCV（－），自身免疫性肝病相关性自身抗体均（－），基因型为C型。出院时复查肝功能：ALT 67.4 U/L，TBil 18.9 μmol/L。乙型肝炎病毒标志物HBsAg ＞ 250 IU/ml，HBeAg0.627 PEI U/ml，HBeAb 0.134 IU/ml，HBV DNA＜ 5 × 102 拷贝/ml。出院1周后，于妇幼保健院行剖宫产，产一男婴，婴儿出生1小时内实施乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白联合阻断，脐带血检测HBsAg 0.09 IU/ml 、HBeAg 0.396 PEI U/ml，HBVDNA低于检测下限。婴儿出生后3个月检测HBsAb（＋）。
【诊治过程】
初步诊断
慢性乙型病毒性肝炎（中度），妊娠34周。
诊治经过
给予保肝支持治疗，严格卧床休息，监测胎心音、肝功能及乙型肝炎病毒载量，请妇幼保健院专家会诊。会诊意见：妊娠34周，胎儿近成熟，肝功能已受损，继续妊娠对母婴不利，建议尽早终止妊娠，以剖宫产为宜。住院期间临床症状逐渐改善，复查肝功能逐渐恢复，并发生HBeAg血清学转换，于2011年4月16日出院。
【其他】
【家族史】
该患者有明确的乙型肝炎家族史，其母亲、妹妹均为乙型肝炎病毒携带者。
【讨论】
自发性的HBV免疫清除主要发生在免疫清除期，年发生率2%～15%，其中年龄小于40岁，基因型为A或B型血清学转换率较高，多数妊娠妇女可维持稳定的病毒载量和肝功能，但部分妊娠妇女可在妊娠后期和生产后出现ALT升高，伴或不伴HBeAg的血清学转换。本例患者为高龄妊娠，
既往肝功能正常，妊娠34周时发现ALT升高，一方面妊娠可加重肝脏负担，而且随着妊娠月份增加，可能导致肝功能受损；另一方面，妊娠使体内内环境改变，特别是内分泌系统的变化促使自身免疫系统激活，打破了免疫系统的平衡，最终导致HBV DNA载量低于检测下限，HBeAg发生血清学转换。研究表明***BV载量的孕妇所生新生儿的感染HBV的危险性升高，甚至有学者建议妊娠32周开始服用抗病毒药物以降低HBV载量母婴阻断是乙型肝炎孕妇必须采取的有效手段，而单用乙肝疫苗阻断母婴垂直传播的阻断率可达87.8%，联合应用乙肝免疫球蛋白成功阻断概率更高。妊娠可能使部分HBV携带者肝功能发生异常，并打破自身免疫系统的平衡。随着妊娠月份的增大会加重肝功能损伤，对于高龄妊妇在妊娠晚期如胎儿近成熟继续妊娠对母婴不利，建议尽早终止妊娠，以剖宫产为宜。该患者妊娠34周时肝功能异常，出现了自发性的HBV免疫清除过程，降低了母婴垂直传播的概率，同时实施新生儿乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白联合阻断，提高了母婴阻断成功率。
病例来源：爱爱医
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