主诉

患者入院后立即静脉250～500ml液体中间断给予25％硫酸镁30ml/次，酚妥批明20mg/次，速尿20mg/次，乌拉地尔(压宁定)50—100mg/次，及口服硝苯地平控释片(拜新同)，卡托普利(开博通)，双氢克尿噻，安体舒通，氯化钾等，患者血压居高不下，渡动在220—240／110—140mmHg。头疼剧烈，神志恍惚，全身水肿加重，胸腔和心包积液量以厦腹水逐渐增加。由于病情危重，经家属同意，急转产科行剖宫产。终止妊娠后，患者病情迅速好转，血压降到160-170/100-110mmHg，尿量明显增多，水肿逐渐消退，但血钾仍低。查血醛固酮690.6mmol/L(139～486.5mmol／L)，肾素0.21ng/ml·h(0.56～2.80ng/ml·h)，血皮质醇149nmol/L(138～690nmol／L)。尿醛固酮741.2mmol/24h(5.83—47.26mmol/24h)，尿3-甲氧-4-羟扁桃酸(VMA)62.3vmoL/24h(24.9—70.2vmol/24h)。cT检查发现右肾上腺下缘有一2.5cm×1.8cm不规则低密度结节；增强检查发现结节明显增强，考虑右肾上腺醛固酮瘤。安体舒通试验性治疗(180～240mg/d)显示，血钾恢复正常，血压维持在120～130／90～100mmHg，24h尿蛋白降到1.76g。2个月后行右肾上腺腺瘤摘除术，病理报告肿瘤细胞HE染色，胞浆中可见嗜伊红的螺内酯小体(图1)，这些小体是术前经螺内酯治疗，瘤细胞浆内嗜酸性层状包含体，文献报道电镜下证实这些小体系肾上腺球状带细胞旋涡状内质网，符合醛固酮瘤。术后停用所有降压药，血压120/80mmHg，血钾4.0mmol/L，血醛固酮183.8nmoL/L，肾素058ng/ml·h，患者痊愈出院。

现病史

**流血量较多，大于月经量并伴有腐肉样组织。

既往史

既往月经不规律，经期4～5天，周期5～6月，8年前在省级医院因月经不规律就诊时诊断为幼稚子宫、原发性不育，未治疗。1个月前因恶心、呕吐下腹部不适去当地区级医院就诊，彩超示：早孕、双子宫。

查体

妇科检查后穹隆处饱满，宫颈膨大，请县级医院会诊考虑单子宫，子宫下段后穹隆处为血块，建议继续保胎观察治疗。

辅助检查

血Hb 119g/L，彩超示：13周妊娠，双子宫，给予硫酸镁、黄体酮保胎治疗，治疗后**流血已止，下腹痛减轻，再复查彩超示：13周妊娠，胎心好，子宫颈内口处探及一包块，大小约6.83cm×4.82cm的偏强回声，内回声不均质。

诊治经过

28号上午患者突然出现剧烈下腹痛并伴有**排出大量血块、无胎儿，血块排出后疼痛减轻，再复查彩超示：13周妊娠，胎心好，子宫颈内口处探及一包块，大小约4.62cm×3.5cm的偏强回声，继续让患者卧床休息，保胎治疗，并建议去上一级医院复查。 患者去省级医院复查示：13周妊娠，先兆流产，让患者回家肌注黄体酮治疗，当晚患者又因剧烈下腹痛，**大量流血并伴血块及坏死样物质。返我院后给予硫酸镁、舒喘灵抑制宫缩，第二天复查彩超示：14周妊娠，胎心好，子宫颈内口处探及一包块，大小约2.54cm×1.93cm，继续保胎治疗，并把**排出物送病理检验，病理报告结果为绒毛组织，更改诊断为双胎妊娠，宫颈妊娠难免流产，宫腔妊娠胎儿发育好，继续住院观察。 2010年6月6日6:00患者突然出现下腹痛加剧，**流血量增多，排出多量血块，并出现**流液，急查彩超示;14周妊娠，胎死宫内，妇科检查宫口容指松，胎膜已破，6月6日8:20娩一死婴，胎盘娩出，给予清宫术，宫底肌注缩宫素20U，宫颈注射缩宫素20U，术后出血不多，抗感染后于6月9日出院。

【月经及婚育史】 再婚，G1P0A0L0
【讨论】 宫颈妊娠为受精卵着床在宫颈组织学内口以上，为异位妊娠的一种，极为罕见，其发生率为1:1000～1:56200次妊娠[1]。近年来由于女性人工流产及宫内操作机会增加，辅助生殖技术的大量应用，发病率明显上升，约为1：18000[2]。宫颈妊娠还可能与性传播疾病、流产、宫腔感染等因素增加有关[3]。 　　宫腔妊娠伴宫颈妊娠更罕见，容易漏诊，宫颈妊娠患者有停经史及早孕反应，主要症状为妊娠早期出现反复的不明原因的无痛性**流血或血性分泌物，易误诊为先兆流产，宫腔妊娠伴宫颈妊娠更易误诊。流血量一般由少到多，也可为间歇性**大量流血，有时呈喷泉样。大量而快速流血可引起休克，反复出血可引起贫血，出血多时易误诊为不全流产或晚期宫颈癌出血，必须早发现、早诊断、早治疗。 　　宫颈妊娠诊断标准：(1)尿妊娠试验阳性；(2)血β-HCG增高；(3)B超见子宫体正常大小，或略饱满，宫腔空虚，内膜清楚，宫颈增厚、增宽，见宫颈内有妊娠产物。要及时复查彩超，了解病史，对患者勤观察，随诊，彩超检查起到非常重要的作用，病理起到确诊的作用。宫腔妊娠者发现不规则**流血、宫颈有变化者应考虑合并宫颈妊娠的可能。一定要对患者动态观察。