主诉

病例一 患者34岁，孕1产1 病例二 患者30岁，孕1产1，
病例一 因“停经50d，突发下腹痛2h”于2010年5月9日收入本院。 病例二 因“停经58 d，左下腹胀痛不适5扩于20l0年7月24日入院。

现病史

病例一 患者末次月经2010年3月18日，停经后有轻微的早孕反应，停经48 d查尿HCG阳性，当时未行B超检查。 5月9日患者停经50d 时突发下腹痛，急诊入院，行B超检查，肝肾隐窝及盆腔均可见无回声区，最深约3.1 cm，子宫内可见孕囊2.5 cm×1.4cm×2.4cm，胎心搏动可见，左附件区可见大小约5.4 cm×4.5 cm混合回声区，内见大小约1.9cm×1.4cm×1.6 cm的孕囊，内见少许胚芽，提示：①早孕（宫内孕）；②左附件区回声改变，考虑宫外孕；③腹盆腔积液。遂以“早孕、异位妊娠”收入院。 病例二 患者末次月经2010年5月26日，停经40 d时**少量流血，就诊于本院，查尿HOG阳性，B超检查，子宫内可见孕囊2.4cm×2.1cm×2.3cm，胚芽可见，原始心管搏动未见，提示：早孕（宫内孕），建议数天后复查。门诊考虑”先兆流产“，嘱其住院，患者拒绝，未行任何处理自行回家。 7月24日患者因左下腹胀痛不适5 d，仍偶有少量**流血再次就诊。复查B超检查：子宫内可见孕囊4.3cm×3.7cm×3.5cm，胚芽可见，原始心管搏动可见，右附件区可见一径线约2.9 cm×2.0cm孕囊样回声，其内可见胚芽及原始心管搏动，提示：早孕（宫内孕），右附件区孕囊样回声，考虑宫外孕。门诊遂以”早孕、异位妊娠“收入院。

查体

病例一 脉搏100次/分，血压80/50 m Hg（1mmHg=0.133 kPa），腹部平软，下腹部压痛，伴轻度反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。妇科检查：**内有少量咖啡色血性分泌物，宫颈轻度糜烂，举痛、摇摆痛，子宫前位，增大如孕50 d大小，质中，压痛，左附件区可扪及直径约6cm大小包块，质中，轻压痛，边界欠清晰，右附件区未扪及异常。 病例二 脉搏75次/分，血压90/60 mmHg，腹部平软，下腹部无压痛，不伴反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性。妇科检查：**内有少量咖啡色血性分泌物，宫颈轻度糜烂，无举痛、摇摆痛，子宫前位，增大如孕50 d大小，质中，轻压痛，右附件区可扪及直径约5cm大小包块，质中，轻压痛，左附件区未扪及异常。

诊治经过

病例一 入院即行**后穹窿穿刺抽出不凝血约5ml，考虑宫内妊娠合并异位妊娠伴腹腔内出血，即行剖腹探查术。 术中见盆腹腔有积血约500 ml，陈旧性血凝块约300 ml，子宫饱满，宫底部见一浆膜下小肌瘤直径约0.5cm，左侧输卵管峡部血凝块包裹，去除血凝块后，见峡部呈紫蓝色，有破裂口伴有活动性出血，左侧卵巢表面未见明显破口及其他异常。诊断左侧输卵管峡部妊娠破裂，行左侧输卵管切除术。 术后病理诊断：左输卵管妊娠。术后给予黄体酮等保胎治疗，术后第7天腹部切口拆线为Ⅱ/甲愈合，术后第8天复查B超提示：子宫内可见孕囊5.0 cm×3.5cm×4.0 cm，胚芽可见，胎心搏动可见，头臀径1.4cm。 出院诊断：①宫内妊娠合并左输卵管峡部妊娠破裂；②失血性休克；③子宫肌瘤。出院后患者未再出现下腹痛及**流血，于孕3个月再次***产前检查胎儿正常。 病例二 入院后即行剖腹探查术，术中见子宫饱满，右侧输卵管壶腹部增粗约4.0cm×3.5cm×3.0cm，呈紫蓝色，表面无破裂口，伞端未见活动性出血，右侧卵巢表面未见明显破口及其他异常，左侧附件未见异常。诊断右侧输卵管壶腹部妊娠，行右侧输卵管切除术。 术后病理诊断：右输卵管妊娠。术后给予黄体酮等保胎治疗，术后第7 d腹部切口拆线为Ⅱ/甲愈合，术后第9 d复查B超提示：子宫内可见孕囊6.3cm×4.6cm×7.1 cm，胚芽可见约3.2 cm×1.8cm，胎心搏动可见。 出院诊断：宫内妊娠合并右输卵管壶腹部妊娠。出院后患者未再出现下腹痛及**流血，于孕3个月再次***产前检查胎儿正常。

【讨论】 宫内宫外同时妊娠（heterotopic pregnancy，HP）也称为复合妊娠，是宫腔内妊娠（hrauterine pregnancy，IUP）与异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）同时存在的一种病理性妊娠，是一种极为罕见的异位妊娠，在自然人群中其发生率为1：15 000～30 000。近年来，随着辅助生育技术的迅速发展和促排卵药物的广泛应用，本病的发生率有逐渐上升的趋势，有文献报道IVF-ET后其发生率达1%～3%。 国内外对于HP的报道多为个案。绝大多数是继发于IVF～ET后，发生于自然妊娠的HP十分罕见。笔者从事妇产科工作近10年，未碰到一例宫内宫外同时妊娠，然而就在短短的半年里碰到32例HP，且均为自然受孕所致，实为罕见，为此临床医生应提高对复合妊娠的警惕。 宫内宫外同时妊娠在临床上容易漏诊，超声诊断是其主要的辅助诊断方法，本资料中2例患者均在术前超声确诊，因此得到了及时、有效的治疗，未造成严重的后果。目前，对于HP的治疗主要以手术治疗为主，经手术结合保胎治疗维持官内妊娠是很有希望的。 本组资料的2例HP患者经手术切除病灶后，宫内妊娠均得以维持。但是值得注意的是：HP治疗不同于单纯异位妊娠，手术时操作应轻柔，尽量不干扰宫内妊娠，避免机械性或化学性干扰，造成宫内妊娠流产。