主诉

患者，女性，25岁，孕2产1。
主因妊娠12周初次就诊于产科。

既往史

值得注意的病史是上次妊娠期出现妊娠期糖尿病，就诊时空腹血糖为130mg/dl。

查体

体重100kg，身高1.65m。头颅和五官：正常。胸部：正常。心脏：正常。腹部：腹软，无压痛。根据末次月经孕龄：12+4周。

辅助检查

血清人绒毛膜**：阳性。空腹血糖：130mg/dl。糖化血红蛋白A1C：6.8mg/dl。

初步诊断

肥胖，孕妇年龄≥25岁，糖尿病家族史，巨大儿史，不明原因胎儿死亡病史，妊娠期糖尿病史，西班牙或非洲裔。

【家族史】 其母亲及一个姐姐患2型糖尿病。
【问题】 妊娠期糖尿病的危险因素有哪些？
【讨论】 上述危险因素中，最能预测妊娠期糖尿病的因素是既往妊娠期糖尿病史，据报道，发生一次妊娠期糖尿病后，再次妊娠时发生糖尿病的几率为52%~69%。 妊娠期糖尿病是指妊娠期首次发现糖耐量异常，是目前妊娠期最常见的并发症。在美国妊娠期糖尿病的发病率约为3%~6%，但在某些少数民族中其发病率较高，据估计在土著美国人、非洲裔美国人和拉丁美洲人妊娠期糖尿病的发病率为10%~12%。妊娠期高血糖症定义是：空腹血糖＞105mg/dl或餐后2h血糖>120mg/dl。 妊娠致糖尿病发作是因为妊娠可引起激素和代谢变化：妊娠引起雌激素、孕酮、催乳素、皮质醇和胎盘催乳素增加而导致胰岛素抵抗，维持正常血糖需增加胰岛素分泌，但妊娠期糖尿病患者胰岛素储备不足。 轻度血糖增高的患者首先尝试用糖尿病饮食并将热能分散到三顿正餐及三次点心中，限制早餐碳水化合物摄入量为15~30g能减少晨起皮质醇分泌，减轻胰岛素抵抗的作用亦可持续至次日清晨。每天增加锻炼也有助于全面改善胰岛素的敏感性，患者应当每周至少锻炼3~4天，每次15~30分钟，心律按年龄数计达到极限心律的70%~80%（极限心律=220-年龄），应该避免剧烈活动。 Schaefer-Graf等发现产前就诊时血糖增高的程度与出生缺陷和遗传性疾病有关，在妊娠期糖尿病和2型糖尿病患者中存在这种相关性，出生缺陷的严重程度随着血糖升高的程度而增加。虽然血糖水平增加使不止一个组织器官受累，但没有哪一个特定器官有随血糖水平变化而受累的倾向。最常见的受累器官是心脏、骨骼肌和中枢神经系统。另有研究者发现，在妊娠3个月后，胎儿最大的危险是巨大儿和新生儿低血糖；患有高血压和肾脏疾病的孕妇，最危险的是胎儿宫内发育迟缓，通常4%~11%的新生儿出生时伴有明显畸形。 根据患者的需求选用不同剂型的胰岛素，如果2周内血糖值高于标准血糖值的2倍或以上，应先使用胰岛素，医生应试用单剂量的NPH或NPH加不同剂量的常规胰岛素。如果餐后血糖升高，则于餐前注射4个单位的常规胰岛素，如果空腹血糖升高则于睡前注射4个单位NPH。如果连续2天未达到目标血糖值，将与未达目标血糖值有关的胰岛素剂量增加2个单位，如果血糖值仍高于目标血糖值30mg/dl以上，次日可持续增加2个单位胰岛素。Javanovic等研究显示赖脯胰岛素比常规胰岛素治疗较少发生低血糖症。治疗的目标是尽可能维持血糖正常和减少围产期发病率和死亡率在正常人群的水平。虽然目前尚未常规使用口服降糖药，但是有关口服降糖药的安全性和有效性的试验正在进行中。 本例患者有妊娠期糖尿病的3个危险因素：肥胖、家族史阳性和前次确诊的妊娠期糖尿病史，其空腹血糖为130mg/dl，位于高血糖范围，使胎儿面临出生缺陷的危险。患者糖化血红蛋白高于正常，在孕前3个月的数周内血糖轻至中度升高，也提示具有出生缺陷的危险，由于上次妊娠饮食控制和锻炼未能控制血糖，因此患者在饮食控制的基础上加用胰岛素，胰岛素用量是首次妊娠需求剂量的一半。经过数周调整胰岛素用量，血糖能够维持在正常水平，直至分娩，其新生儿患有需要修补的室间隔缺损。 临床要点 1. 妊娠期糖尿病的胎儿发生先天异常的危险性和严重程度可能与妊娠3个月内血糖升高程度有关。 2. 显著的血糖升高与多个组织器官的先天性异常有关，可能因为相同的生物化学异常。 3. 孕妇血糖升高的程度可能影响受累器官的数量和严重程度。 4. 约10%~15%的妊娠期糖尿病患者需要胰岛素治疗。 5. 应劝告患1型或2型糖尿病的妇女在妊娠前2~3个月及妊娠期尽可能维持血液正常。