主诉

患者，男性，23岁
因“第二性征发育迟缓8年余”2011年12月入院。

现病史

患者8岁后身高增长缓慢，智力正常。14岁后未出现腋毛、**、胡须、喉结等第二性征，外生殖器幼稚。智力及嗅觉正常。体力、食欲、睡眠情况一般，体重增加明显。大小便正常。

个人史

否认冠心病、糖尿病，否认肝炎、结核等传染病。无药物过敏史，无输血史。个人史、家族史均无特殊。

查体

T：36.8℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：138/86mmHg
身高147cm，体重53kg，BMI 24.5kg/m2。自主**，神志清，精神可。皮肤颜色偏浅。腋毛、**、胡须、喉结等第二性征。浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形、压痛。口唇无发绀，口腔粘膜正常。甲状腺未及肿大。无压痛。桶状胸、脊柱后突双肺呼吸音粗，双下肺未闻及湿性啰音。心界不大，心律84次/min，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腹部无包块，肾区无叩痛，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。四肢肌力及肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。小**、阴囊内未及睾丸。

辅助检查

血常规、尿常规、粪常规、胆红素、转氨酶、白蛋白、肌酐、钾、钠、氯、钙、磷、镁均未见异常； 碱性磷酸酶161↑U/L，尿酸0.44↑mmol/L（0.15-0.42）； 　　血脂：总胆固醇 6.27↑mmol/L（2.8-5.8），甘油三酯1.39mmol/L（0-1.8），高密度脂蛋白 0.83↓mmol/L（1.0-1.55），低密度脂蛋白4.56↑mmol/L（1.3-3.6）； ( 2011-12) 　　甲状腺功能： FT3 3.43Pmol/L（2.8-7.1）， FT4 7.94↓Pmol/L（13-23），TSH 3.12m IU/L（0.34-5.6）； 　　 皮质醇： 8:00 8.54ug/dl（6.7-22.6），16：00 10.05 ug/dl（0-10）； ACTH： 8:00 28.11 pg/ml(7.2-63.3)； 　　性激素：促卵泡生成素(FSH) 1.93IU/L，黄体生成素(LH)0.15↓IU/L，睾酮(T)0.12↓ug/L，硫酸脱氢表雄酮98.2ug/dl，雌二醇（E2）10 pg/ml，孕酮 0.15 ng/ml，泌乳素（PRL）27.55↑ug/L，生长激素（GH）0.007 ng/ml. 　　垂体兴奋试验：无反应 　　影像学检查 　　1、心电图、胸部正位片正常。 　　2、腹部B超：脂肪肝、胰腺、脾脏、胆囊、双肾未见异常。 　　3、睾丸B超：双侧隐睾（双侧腹股沟区可见类睾丸样结构，右侧大小1.4cm×1.2cm×0.6cm，左侧1.3cm×1.2cm×0.7cm）。 　　4、垂体MRI增强：垂体窝信号缺失。 　　5、肾上腺CT平扫+增强：未见明显异常。

初步诊断

1、 特发性低**特性腺功能减退症； 2、 隐睾症。

诊治经过

泌尿外科会诊，隐睾时间较长，睾丸功能基本丧失，癌变可能性大，需手术治疗。

【问题】 1、 该患者性腺功能减退的病因? 　　2、 如何治疗？
【讨论】 1、特发性低**特性腺功能减退症（idiopathic hypogonadotropic hypogonadism，IHH）是下丘脑**释放激素（GnRH）缺乏引起的性腺发育不全，可伴有嗅觉缺失或减退（又称Kallmann综合征）。在家族性患者中，同一家系可存在伴有嗅觉异常和嗅觉正常两种类型的患者。男性发病率约为一万分之一，女性约为五万分之一，男：女约为4~5:1。 　　2、遗传特性：该病在遗传上呈不均一性，至少存在3种遗传方式：X-连锁遗传、常染色体显性遗传和常染色体隐性遗传。（1）基因突变：在Xp已克隆了一个1.5mb长度的基因，命名为KALl，编码一个680个氨基酸的糖蛋白，是一种细胞外神经粘附分子，推测其功能是GnRH神经元在胚胎时期从鼻嗅板到下丘脑内侧底部迁徙过程的引路者。（2）KALl基因点突变的缺陷可能发生在启动子区。常染色体显性或隐性遗传患者的基因尚未克隆出来。（3）LH脉冲分析：LH脉冲频率是下丘脑GnRH脉冲频率的反应，而脉冲幅度则与GnRH的分泌量和垂体的反应性有关。对IHH患者的LH脉冲分析发现存在4种类型：①无脉冲；②只在夜间入睡后出现脉冲；③脉冲数目少；④脉冲幅度低。 　　3、临床表现：（1）生殖系统：**小、隐睾、睾丸长径<2.5cm。无青春期性成熟发育。（2）嗅觉异常：一部分患者有嗅觉缺失或减退。（3）生长发育：身高正常、类无睾体型、骨龄滞后、膝内翻、掌骨短、手指细长。（4）中线畸形：兔唇、舌系带短、腭裂、腭弓高尖、眼距宽、额骨畸形、蝶鞍扩大。（5）其他异常：红、绿色盲、神经性耳聋、肾发育不全、肾下垂、双输尿管、肾憩室、先天性心脏病、主动脉弓右位、肠道旋转不良、近端肌病、智商低、判别能力差、连带运动、小脑共济失调、肥胖。 　　4、实验室检查：（1）性激素：性激素和**水平均降低，GnRH兴奋试验大多数患者无反应或仅有低弱反应，个别患者呈过强反应。LH和FSH反应即使在同一个患者亦可出现分离．现象。HCG兴奋试验在重复**后睾酮分泌反应可达正常，双侧隐睾患者反应减低。女性患者E2和孕酮均无反应。克罗米芬兴奋试验无论男性或女性患者均无反应。（2）甲状腺激素：甲状腺激素水平正常，促甲状腺激素（TSH）对促甲状腺激素释放激素（TRH）的反应正常。（3）肾上腺皮质激素：促皮质素（ACTH）和皮质醇的基础水平正常，对精氨酸-胰岛素低血糖兴奋的反应正常。 　　5、治疗：（1）维持第二性征和生殖器发育：男孩口服TU40~120mg/d，或肌注每月50~250mg，长期应用。女孩结合雌激素每天0.3mg或乙炔雌二醇5μg，连服21d，后10d加服安宫黄体酮10mg/d，每月一个周期。根据患者的治疗反应调整剂量。（2）诱导**生成或排卵（a）GnRH脉冲治疗：应用便携式脉冲泵皮下注射GnRH（10肽）25μg/kg，每2h1次。 　（b）**联合治疗：诱发**发生时，先肌注HCGl500~2000U，每周3次，待血浆睾酮水平正常后，加HMG150U每周3次肌注，约需治疗1年。诱发排卵时，HMG150~450　U/d，肌注8~12d，待卵泡直径达到18mm后，在末次HMG注射后12~24h，肌注HCG　5000~10000U，排卵率可达90%。