主诉

患者男，30岁
无明显诱因下突然出现左侧后枕部至眶周放射性刺痛，剧烈难忍而入院。

现病史

7年来，上述症状反复发作，每于冬春季频发，不固定于某侧，但不过中线，发作期间每13白天发作一至数次，每次持续约1~2 h后消失，10～20 d后可自行缓解，间隔数月无任何症状。 本次就诊的10 d前，夜间睡姿不良后出现右侧头痛再发加重，后枕部至眶周放射性刺痛，呈炸裂样痛，使其坐卧不安，蹬步不止，不时敲打疼痛部位或头向墙上撞，伴右侧眼睑浮肿、不自主流泪、鼻塞流涕、惧光、惧声、不欲睁眼，无恶心呕吐、视物旋转、耳鸣。发作时疼痛视觉模拟评分（visual **ogue scale，VAS）为9，

既往史

患者既往体健，无其他疾病。

查体

体格检查、专科检查、生化检查、颅脑MRI均未见异常

初步诊断

根据2004年IHS标准诊断为CH，诊断标准见表1。

诊治经过

因入院时诉头痛以右侧后枕区最为剧烈，先行超声引导下右侧C2-3，神经根针刀松解与脉冲射频镇痛术。患者取俯卧位，头部稍前屈。取线阵高频探头，置于颈侧横突处，探头横切，先自乳突下缘显示环椎横突，探头向下滑动依次为C2-3，横突，且清晰显示横突前后结节。取I型3号针刀，自颈后缘棘突旁开2～3 cm处，平行于C2-3横突处穿刺，调整探头能充分显示针尖、针体，引导针刀行至C2-3横突后结节处，切割2～3刀至针下松解，探头显示针刀不超过前结节，且不出现电击感。 同法引导22 G×50 mm射频套管针至C2-3后结节处，经安全测试后采用脉冲射频治疗一个周期（2 Hz、42 ℃、120 s），术毕拔针，贴无菌敷料。术后患者诉后枕部头痛明显缓解，但夜寐差，易惊醒，惊醒时诱发右侧眶周剧烈疼痛，伴右侧眼睑浮肿、不自主流泪、鼻塞流涕、惧光、惧声、不欲睁眼等表现。 予高流量吸氧（6 L/min）、2%盐酸利多卡因（lidocaine hydrochloride）注射液2 ml滴鼻等对症处理后，约0.5 h后缓解，但夜间反复发作3次。次日后枕部疼痛基本消失，但夜间诉右侧眶周及前额部炸裂样疼痛加剧，难以忍受，VAS达10。 常规对症处理及盐酸曲马朵（tramadol hydrochloride）注射液0.1 g肌注无效后，患者情绪极度紧张焦虑。遂急诊行右侧蝶腭神经节神经阻滞术，阻滞术后患者即诉眶周疼痛消失，下半夜发作1次，VAS为4，提示诊断性治疗有效。后在丛集期内择期在CT引导下行右侧蝶腭神经节针刀触激松解术及脉冲射频镇痛术治疗。 患者取左侧卧位，头下垫枕，将定位栅栏粘贴在患者的右侧面部，其中心位于预穿刺的翼腭窝体表投影点上，进行层厚2.5 mm的鞍区CT扫描，以腭弓下缘与下颌骨髁突前缘交点到翼突板前缘的连线为最佳穿刺路径，并记录扫描床、皮肤栅栏的位置、穿刺深度和角度。然后将CT扫描床送至所记录的位置并打开激光灯，在激光束与预计穿刺最佳路径的皮肤进针点的栅栏交叉处，标注后取走栅格。常规消毒、铺巾后，将3号I型针刀在CT引导下穿刺至翼腭窝，俟鼻腔有酸胀通气感，小心触激，将针刀触及到神经，切割2～3刀，但不损伤神经。 针刀治疗后取22 G×50 mm套管针，以同样方法超声引导穿刺至翼腭窝，经安全测试后，采用脉冲射频治疗一个周期（2 Hz、42℃、120 S），射频热凝结束后，抽出针芯，通过套管针注入神经阻滞液2 ml，每单位阻滞液含2%盐酸利多卡因注射液2 ml、**磷酸钠（dexamethasone sodium phosphate）注射液1 ml（5 mg）加注射用生理盐水7 ml，术毕拔针，贴无菌敷料。术后VAS为2。 住院期间配合口服尼莫地平片（nimodipine）20 mg，3次/d。中医辨证肝阳偏亢，治以平肝熄风，口服中药汤剂天麻钩藤饮加减。术后1周复查，诉右侧头部疼痛已基本消失，VAS为1，无并发症。随访1年，CH未再发。

因入院时诉头痛以右侧后枕区最为剧烈，先行超声引导下右侧C2-3，神经根针刀松解与脉冲射频镇痛术。患者取俯卧位，头部稍前屈。取线阵高频探头，置于颈侧横突处，探头横切，先自乳突下缘显示环椎横突，探头向下滑动依次为C2-3，横突，且清晰显示横突前后结节。取I型3号针刀，自颈后缘棘突旁开2～3 cm处，平行于C2-3横突处穿刺，调整探头能充分显示针尖、针体，引导针刀行至C2-3横突后结节处，切割2～3刀至针下松解，探头显示针刀不超过前结节，且不出现电击感。 同法引导22 G×50 mm射频套管针至C2-3后结节处，经安全测试后采用脉冲射频治疗一个周期（2 Hz、42 ℃、120 s），术毕拔针，贴无菌敷料。术后患者诉后枕部头痛明显缓解，但夜寐差，易惊醒，惊醒时诱发右侧眶周剧烈疼痛，伴右侧眼睑浮肿、不自主流泪、鼻塞流涕、惧光、惧声、不欲睁眼等表现。 予高流量吸氧（6 L/min）、2%盐酸利多卡因（lidocaine hydrochloride）注射液2 ml滴鼻等对症处理后，约0.5 h后缓解，但夜间反复发作3次。次日后枕部疼痛基本消失，但夜间诉右侧眶周及前额部炸裂样疼痛加剧，难以忍受，VAS达10。 常规对症处理及盐酸曲马朵（tramadol hydrochloride）注射液0.1 g肌注无效后，患者情绪极度紧张焦虑。遂急诊行右侧蝶腭神经节神经阻滞术，阻滞术后患者即诉眶周疼痛消失，下半夜发作1次，VAS为4，提示诊断性治疗有效。后在丛集期内择期在CT引导下行右侧蝶腭神经节针刀触激松解术及脉冲射频镇痛术治疗。 患者取左侧卧位，头下垫枕，将定位栅栏粘贴在患者的右侧面部，其中心位于预穿刺的翼腭窝体表投影点上，进行层厚2.5 mm的鞍区CT扫描，以腭弓下缘与下颌骨髁突前缘交点到翼突板前缘的连线为最佳穿刺路径，并记录扫描床、皮肤栅栏的位置、穿刺深度和角度。然后将CT扫描床送至所记录的位置并打开激光灯，在激光束与预计穿刺最佳路径的皮肤进针点的栅栏交叉处，标注后取走栅格。常规消毒、铺巾后，将3号I型针刀在CT引导下穿刺至翼腭窝，俟鼻腔有酸胀通气感，小心触激，将针刀触及到神经，切割2～3刀，但不损伤神经。 针刀治疗后取22 G×50 mm套管针，以同样方法超声引导穿刺至翼腭窝，经安全测试后，采用脉冲射频治疗一个周期（2 Hz、42℃、120 S），射频热凝结束后，抽出针芯，通过套管针注入神经阻滞液2 ml，每单位阻滞液含2%盐酸利多卡因注射液2 ml、**磷酸钠（dexamethasone sodium phosphate）注射液1 ml（5 mg）加注射用生理盐水7 ml，术毕拔针，贴无菌敷料。术后VAS为2。 住院期间配合口服尼莫地平片（nimodipine）20 mg，3次/d。中医辨证肝阳偏亢，治以平肝熄风，口服中药汤剂天麻钩藤饮加减。术后1周复查，诉右侧头部疼痛已基本消失，VAS为1，无并发症。随访1年，CH未再发。