主诉

入院后立即给予特级护理。并给予容量复苏以抗休克，亚胺培南西司他丁钠静点以抗感染，血必净静点以抗炎症反应，奥美拉唑静点以预防应激性溃疡。同时给予呼吸机辅助呼吸以等措施以保护内脏重要器官功能，并予双上肢焦痂切开减张、创面清创换药（纳米银抗菌敷料）等治疗。通过早期积极抗休克治疗，患者于入院第2d，神智转清，烦躁及口渴明显缓解，尿量可维持于50～100ml/h，血压可维持于100～115/55～70mmHg，心律可维持于100～120次/min，呼吸平稳。于患者入院第3d，患者尿量仍可维持于50～100ml/h，血压可维持于100～115/55～70mmHg，心律可维持于100～120次/min。遂行四肢清创、切削痂+自体微粒皮移植、大张异体皮覆盖术治疗，头面部、胸腹、背部行薄削痂生物敷料A覆盖术（威海华特生物科技公司）。术后加用盐酸万古霉素静点以联合抗感染治疗，并给予米卡芬净以预防真菌感染，人血白蛋白及血浆静点以维持血浆渗透压，并留置胃管以早期给予胃肠营养支持治疗。并于术后每日进行细菌培养及药敏试验、血常规、肝肾功能、电解质检查。并需每日进行换药治疗。患者术后第1d，生命征平稳，无腹胀不适等不良反应发生。入院第7d，患者出现痰多症状，且于面颈部、四肢、躯干创面大部分仍处于干燥状态下，双侧胸锁区正常皮肤处出现创周炎症表现，皮肤发红，体温逐渐上升至39℃，尿量维持于50～100ml/h，血压维持于100～110/55～73mmHg，心律维持于100～120次/min。血常规提示：白细胞计数15.2×109/L，中性粒细胞百分比86.1%；胸片提示：肺部感染；痰培养、创面坏死组织及分泌物培养出孔氏葡萄球菌4株、产碱假单胞菌2株、头状葡萄球菌7株、人型葡萄球菌1株、蜂房哈夫尼亚菌1株。立即予吸痰治疗及对症退热治疗。入院第8d，患者持续高热，伴有烦躁，呼吸22～25次/min，尿量50～100ml/h，血压100～110/55～70mmHg，心律108～130次/min，继续当前治疗。入院第9d，创周炎症改善不明显，患者仍高热，烦躁，呼吸22～26次/min，尿量50～80ml/h，血压95～105/50～65mmHg，心律115～132次/min。患者双肺湿啰音明显增加，并出现腹胀，且肠鸣音减弱，予胃肠减压治疗。入院第10～11d，患者临床症状未见明显好转，出现浅昏迷，仍持续高热，呼吸急促。呼吸23～26次/min，尿量50～85ml/h，血压92～102/50～66mmHg，心律116～135次/min。腹胀加重，腹部膨隆，肠鸣音消失。腹部平片示：满腹气腹征，诊断烧伤脓毒症。考虑烧伤脓毒症引起严重肠麻痹，予大黄+芒硝水溶液灌肠及胃管内注入（1次/2～3h），另胃管注入多潘立酮片（粉末）、双岐四联活菌片（粉末）、肛管排气等治疗，同时予丙泊酚镇痛、镇静，降低呼吸频率。入院第12d，患者中度昏迷，烦躁，高热，呼吸23～28次/min，尿量20～30ml/h，血压70～90/40～55mmHg，心律120～135次/min，腹胀继续加重。血常规提示：白细胞计数18.0×109/L，中性粒细胞91.0%。诊断：感染性休克。继续给予补液、抗感染、多巴胺静点以升压治疗。入院第13d，患者深昏迷，尿量减少至＜15ml/h，血压收缩压30～50mmHg，低于测不出，心律40～60次/min，肾功能及尿量观察结果（见表1）。血常规提示：白细胞计数18.2×109/L，中性粒细胞百分比91.2%；血气分析：PO2：51mmHg，PCO2：71mmHg。诊断：急性肾功能衰竭；Ⅱ型呼吸衰竭。且患者血压及心律持续下降，抢救无效死亡。

现病史

入院后立即给予特级护理。并给予容量复苏以抗休克，亚胺培南西司他丁钠静点以抗感染，血必净静点以抗炎症反应，奥美拉唑静点以预防应激性溃疡。同时给予呼吸机辅助呼吸以等措施以保护内脏重要器官功能，并予双上肢焦痂切开减张、创面清创换药（纳米银抗菌敷料）等治疗。通过早期积极抗休克治疗，患者于入院第2d，神智转清，烦躁及口渴明显缓解，尿量可维持于50～100ml/h，血压可维持于100～115/55～70mmHg，心律可维持于100～120次/min，呼吸平稳。于患者入院第3d，患者尿量仍可维持于50～100ml/h，血压可维持于100～115/55～70mmHg，心律可维持于100～120次/min。遂行四肢清创、切削痂+自体微粒皮移植、大张异体皮覆盖术治疗，头面部、胸腹、背部行薄削痂生物敷料A覆盖术（威海华特生物科技公司）。术后加用盐酸万古霉素静点以联合抗感染治疗，并给予米卡芬净以预防真菌感染，人血白蛋白及血浆静点以维持血浆渗透压，并留置胃管以早期给予胃肠营养支持治疗。并于术后每日进行细菌培养及药敏试验、血常规、肝肾功能、电解质检查。并需每日进行换药治疗。患者术后第1d，生命征平稳，无腹胀不适等不良反应发生。入院第7d，患者出现痰多症状，且于面颈部、四肢、躯干创面大部分仍处于干燥状态下，双侧胸锁区正常皮肤处出现创周炎症表现，皮肤发红，体温逐渐上升至39℃，尿量维持于50～100ml/h，血压维持于100～110/55～73mmHg，心律维持于100～120次/min。血常规提示：白细胞计数15.2×109/L，中性粒细胞百分比86.1%；胸片提示：肺部感染；痰培养、创面坏死组织及分泌物培养出孔氏葡萄球菌4株、产碱假单胞菌2株、头状葡萄球菌7株、人型葡萄球菌1株、蜂房哈夫尼亚菌1株。立即予吸痰治疗及对症退热治疗。入院第8d，患者持续高热，伴有烦躁，呼吸22～25次/min，尿量50～100ml/h，血压100～110/55～70mmHg，心律108～130次/min，继续当前治疗。入院第9d，创周炎症改善不明显，患者仍高热，烦躁，呼吸22～26次/min，尿量50～80ml/h，血压95～105/50～65mmHg，心律115～132次/min。患者双肺湿啰音明显增加，并出现腹胀，且肠鸣音减弱，予胃肠减压治疗。入院第10～11d，患者临床症状未见明显好转，出现浅昏迷，仍持续高热，呼吸急促。呼吸23～26次/min，尿量50～85ml/h，血压92～102/50～66mmHg，心律116～135次/min。腹胀加重，腹部膨隆，肠鸣音消失。腹部平片示：满腹气腹征，诊断烧伤脓毒症。考虑烧伤脓毒症引起严重肠麻痹，予大黄+芒硝水溶液灌肠及胃管内注入（1次/2～3h），另胃管注入多潘立酮片（粉末）、双岐四联活菌片（粉末）、肛管排气等治疗，同时予丙泊酚镇痛、镇静，降低呼吸频率。入院第12d，患者中度昏迷，烦躁，高热，呼吸23～28次/min，尿量20～30ml/h，血压70～90/40～55mmHg，心律120～135次/min，腹胀继续加重。血常规提示：白细胞计数18.0×109/L，中性粒细胞91.0%。诊断：感染性休克。继续给予补液、抗感染、多巴胺静点以升压治疗。入院第13d，患者深昏迷，尿量减少至＜15ml/h，血压收缩压30～50mmHg，低于测不出，心律40～60次/min，肾功能及尿量观察结果（见表1）。血常规提示：白细胞计数18.2×109/L，中性粒细胞百分比91.2%；血气分析：PO2：51mmHg，PCO2：71mmHg。诊断：急性肾功能衰竭；Ⅱ型呼吸衰竭。且患者血压及心律持续下降，抢救无效死亡。

既往史

入院后立即给予特级护理。并给予容量复苏以抗休克，亚胺培南西司他丁钠静点以抗感染，血必净静点以抗炎症反应，奥美拉唑静点以预防应激性溃疡。同时给予呼吸机辅助呼吸以等措施以保护内脏重要器官功能，并予双上肢焦痂切开减张、创面清创换药（纳米银抗菌敷料）等治疗。通过早期积极抗休克治疗，患者于入院第2d，神智转清，烦躁及口渴明显缓解，尿量可维持于50～100ml/h，血压可维持于100～115/55～70mmHg，心律可维持于100～120次/min，呼吸平稳。于患者入院第3d，患者尿量仍可维持于50～100ml/h，血压可维持于100～115/55～70mmHg，心律可维持于100～120次/min。遂行四肢清创、切削痂+自体微粒皮移植、大张异体皮覆盖术治疗，头面部、胸腹、背部行薄削痂生物敷料A覆盖术（威海华特生物科技公司）。术后加用盐酸万古霉素静点以联合抗感染治疗，并给予米卡芬净以预防真菌感染，人血白蛋白及血浆静点以维持血浆渗透压，并留置胃管以早期给予胃肠营养支持治疗。并于术后每日进行细菌培养及药敏试验、血常规、肝肾功能、电解质检查。并需每日进行换药治疗。患者术后第1d，生命征平稳，无腹胀不适等不良反应发生。入院第7d，患者出现痰多症状，且于面颈部、四肢、躯干创面大部分仍处于干燥状态下，双侧胸锁区正常皮肤处出现创周炎症表现，皮肤发红，体温逐渐上升至39℃，尿量维持于50～100ml/h，血压维持于100～110/55～73mmHg，心律维持于100～120次/min。血常规提示：白细胞计数15.2×109/L，中性粒细胞百分比86.1%；胸片提示：肺部感染；痰培养、创面坏死组织及分泌物培养出孔氏葡萄球菌4株、产碱假单胞菌2株、头状葡萄球菌7株、人型葡萄球菌1株、蜂房哈夫尼亚菌1株。立即予吸痰治疗及对症退热治疗。入院第8d，患者持续高热，伴有烦躁，呼吸22～25次/min，尿量50～100ml/h，血压100～110/55～70mmHg，心律108～130次/min，继续当前治疗。入院第9d，创周炎症改善不明显，患者仍高热，烦躁，呼吸22～26次/min，尿量50～80ml/h，血压95～105/50～65mmHg，心律115～132次/min。患者双肺湿啰音明显增加，并出现腹胀，且肠鸣音减弱，予胃肠减压治疗。入院第10～11d，患者临床症状未见明显好转，出现浅昏迷，仍持续高热，呼吸急促。呼吸23～26次/min，尿量50～85ml/h，血压92～102/50～66mmHg，心律116～135次/min。腹胀加重，腹部膨隆，肠鸣音消失。腹部平片示：满腹气腹征，诊断烧伤脓毒症。考虑烧伤脓毒症引起严重肠麻痹，予大黄+芒硝水溶液灌肠及胃管内注入（1次/2～3h），另胃管注入多潘立酮片（粉末）、双岐四联活菌片（粉末）、肛管排气等治疗，同时予丙泊酚镇痛、镇静，降低呼吸频率。入院第12d，患者中度昏迷，烦躁，高热，呼吸23～28次/min，尿量20～30ml/h，血压70～90/40～55mmHg，心律120～135次/min，腹胀继续加重。血常规提示：白细胞计数18.0×109/L，中性粒细胞91.0%。诊断：感染性休克。继续给予补液、抗感染、多巴胺静点以升压治疗。入院第13d，患者深昏迷，尿量减少至＜15ml/h，血压收缩压30～50mmHg，低于测不出，心律40～60次/min，肾功能及尿量观察结果（见表1）。血常规提示：白细胞计数18.2×109/L，中性粒细胞百分比91.2%；血气分析：PO2：51mmHg，PCO2：71mmHg。诊断：急性肾功能衰竭；Ⅱ型呼吸衰竭。且患者血压及心律持续下降，抢救无效死亡。

查体

入院后立即给予特级护理。并给予容量复苏以抗休克，亚胺培南西司他丁钠静点以抗感染，血必净静点以抗炎症反应，奥美拉唑静点以预防应激性溃疡。同时给予呼吸机辅助呼吸以等措施以保护内脏重要器官功能，并予双上肢焦痂切开减张、创面清创换药（纳米银抗菌敷料）等治疗。通过早期积极抗休克治疗，患者于入院第2d，神智转清，烦躁及口渴明显缓解，尿量可维持于50～100ml/h，血压可维持于100～115/55～70mmHg，心律可维持于100～120次/min，呼吸平稳。于患者入院第3d，患者尿量仍可维持于50～100ml/h，血压可维持于100～115/55～70mmHg，心律可维持于100～120次/min。遂行四肢清创、切削痂+自体微粒皮移植、大张异体皮覆盖术治疗，头面部、胸腹、背部行薄削痂生物敷料A覆盖术（威海华特生物科技公司）。术后加用盐酸万古霉素静点以联合抗感染治疗，并给予米卡芬净以预防真菌感染，人血白蛋白及血浆静点以维持血浆渗透压，并留置胃管以早期给予胃肠营养支持治疗。并于术后每日进行细菌培养及药敏试验、血常规、肝肾功能、电解质检查。并需每日进行换药治疗。患者术后第1d，生命征平稳，无腹胀不适等不良反应发生。入院第7d，患者出现痰多症状，且于面颈部、四肢、躯干创面大部分仍处于干燥状态下，双侧胸锁区正常皮肤处出现创周炎症表现，皮肤发红，体温逐渐上升至39℃，尿量维持于50～100ml/h，血压维持于100～110/55～73mmHg，心律维持于100～120次/min。血常规提示：白细胞计数15.2×109/L，中性粒细胞百分比86.1%；胸片提示：肺部感染；痰培养、创面坏死组织及分泌物培养出孔氏葡萄球菌4株、产碱假单胞菌2株、头状葡萄球菌7株、人型葡萄球菌1株、蜂房哈夫尼亚菌1株。立即予吸痰治疗及对症退热治疗。入院第8d，患者持续高热，伴有烦躁，呼吸22～25次/min，尿量50～100ml/h，血压100～110/55～70mmHg，心律108～130次/min，继续当前治疗。入院第9d，创周炎症改善不明显，患者仍高热，烦躁，呼吸22～26次/min，尿量50～80ml/h，血压95～105/50～65mmHg，心律115～132次/min。患者双肺湿啰音明显增加，并出现腹胀，且肠鸣音减弱，予胃肠减压治疗。入院第10～11d，患者临床症状未见明显好转，出现浅昏迷，仍持续高热，呼吸急促。呼吸23～26次/min，尿量50～85ml/h，血压92～102/50～66mmHg，心律116～135次/min。腹胀加重，腹部膨隆，肠鸣音消失。腹部平片示：满腹气腹征，诊断烧伤脓毒症。考虑烧伤脓毒症引起严重肠麻痹，予大黄+芒硝水溶液灌肠及胃管内注入（1次/2～3h），另胃管注入多潘立酮片（粉末）、双岐四联活菌片（粉末）、肛管排气等治疗，同时予丙泊酚镇痛、镇静，降低呼吸频率。入院第12d，患者中度昏迷，烦躁，高热，呼吸23～28次/min，尿量20～30ml/h，血压70～90/40～55mmHg，心律120～135次/min，腹胀继续加重。血常规提示：白细胞计数18.0×109/L，中性粒细胞91.0%。诊断：感染性休克。继续给予补液、抗感染、多巴胺静点以升压治疗。入院第13d，患者深昏迷，尿量减少至＜15ml/h，血压收缩压30～50mmHg，低于测不出，心律40～60次/min，肾功能及尿量观察结果（见表1）。血常规提示：白细胞计数18.2×109/L，中性粒细胞百分比91.2%；血气分析：PO2：51mmHg，PCO2：71mmHg。诊断：急性肾功能衰竭；Ⅱ型呼吸衰竭。且患者血压及心律持续下降，抢救无效死亡。

辅助检查

术前常规检查胸片未见明显异常。CT示：右侧颊部软组织肿块影，病变内部密度不均匀，可见明显不均匀强化，病变最大横截面为6.1cm×7.3cm，右侧下颌骨骨质破坏，病变向内累及右侧口底区域和下颌后牙槽区，右侧颈动脉鞘旁、颌下间隙、颏下淋巴结增大。曲面断层片（图3）提示：右下颌骨体及升支见骨质广泛溶解破坏呈弹坑样缺损，与正常骨质有边界，但不规则、不整齐，下颌下缘骨皮质不光滑，病变区密度不均匀，可见一个较大的软性包块影向颊舌向膨隆，颊侧膨隆明显，推挤48向上移位、悬浮、根尖吸收，44、45向舌侧近中横向移位，口内软性包块向上、后突起。

初步诊断

结合患者的既往病史及病理结果，入院诊断为右下颌骨中央性腺样囊性癌

诊治经过

完善术前检查后，行右下颌骨中央性腺样囊性癌扩大切除术、右侧下颌骨阶段切除术加右侧根治性颈淋巴清扫术。术中追踪右侧下牙槽神经，切断舌神经及舌下神经，将切端的下牙槽神经送冰冻检查，结果提示神经未见癌侵犯。术后病理（图4左）报告：（右侧下颌骨）腺样囊性癌，送检淋巴结未见癌细胞。术后送检蜡块行免疫组织化学染色，结果为：细胞角蛋白（cy-tokemtm，CK）7（+），CKpan（+），S-100蛋白（+）（图4右）。患者术后恢复良好，7d后出院，继续行放射治疗。术后2年复诊，未见复发及转移征象。