主诉

女，66岁
以“反复双膝部疼痛8年，加重1月”为主诉于2014年2月入院。

既往史

既往体健，术前血常规、凝血功能检查均正常，双下肢动静脉血管彩超未见异常。

查体

双膝关节局部无红肿，皮温升高，周围压痛，无皮肤色素沉着及静脉曲张，被动伸膝或主动屈伸活动时疼痛加剧，局部皮肤无破损，无明显皮下波动感及硬结，双下肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。肢端血运、感觉良好。

初步诊断

双膝骨关节炎

诊治经过

入院后第4天行一期双膝关节置换术。腰硬联合麻醉，患者仰卧位。先做右侧，再做左侧，止血带每侧使用约20min。常规膝前正中切口，长约14cm，起于髌骨上方腱腹交界处，止于胫骨结节内侧1cm。切开皮肤、皮下组织，自股直肌与股内侧肌间隙腱腹交界处向远端沿髌骨内侧切开肌腱、关节囊及髌内侧支持带。彻底切除滑膜，前、后十字韧带，半月板，咬除骨赘。安装4号股骨假体、4号胫骨平台假体及9mm固定型高交联聚乙烯半月板衬垫（TibialInsertTCSB，施乐辉，美国）。测试膝关节活动幅度、韧带稳定性和髌骨轨迹良好，冲洗创面，放置引流管，外接引流袋。每侧出血约300ml，每侧手术时间约90min。术后引流管夹闭6h后开放，术后24h内拔除，总引流量约600ml。术后麻醉消退后指导踝泵运动及股四头肌锻炼，术后第3天在助步器辅助下行走。术后6h给予低分子肝素钙（博璞青，天津红日药业股份有限公司，中国）2000IU，次日起4000IU，1次/d。术后前7天，患者双膝关节活动恢复良好，手术切口愈合，无渗液、红肿，术后第1、3、5天复查血常规提示血小板计数均正常。术后第8天晚，患者突发双侧腹股沟区、腘窝至小腿后内侧放射***痛，予以**肌内注射后缓解。次日膝关节周围轻度胀痛，双下肢无淤血及肿胀，肢端血运良好，考虑功能锻炼引起，继续予以镇痛处理。第11天，血小板计数34.4×109/L。术后第13天，双侧腘窝及小腿胀痛加剧，双下肢皮温稍低，足背动脉搏动减弱。急查双下肢血管彩色超声检查显示双侧腘动脉不全栓塞（图1）。请血管外科会诊，继续低分子肝素治疗，加用盐酸沙格雷酯片（100mg，3次/d）抗血栓、红外线照射（2次/d）。第14天，患者出现轻微头痛，无恶心、呕吐，未予特殊处理。第16天血小板计数57.4×109/L，继续低分子肝素治疗。当晚患者头痛加剧，伴恶心及喷射状呕吐，颅脑MRI示脑静脉窦栓塞（图2），血压190/100mmHg，随后出现休克、神志不清、深度昏迷，经抢救无效死亡。