主诉

病例1，女性，29岁。 病例2，女性，41岁。

现病史

病例1，发现右乳包块1年余。肿物渐增大，无其他不适。 病例2，发现右乳肿块1个月。

查体

病例1，右乳内下象限可触及直径约3 cm大小的肿块，肿块质硬，活动度差，无压痛，距**3 cm，肿块表面皮肤呈酒窝征，无**溢液，腋窝未触及肿大淋巴结。 病例2，肿块位于右乳外上象限，直径约4 cm，质硬，边界不清，活动差，无压痛，距**5 cm，局部皮肤稍凹陷，无**溢液，腋下未触及肿大淋巴结。乳腺彩超示：右乳低回声团，恶性可能（图2）。

辅助检查

病例1，乳腺彩超示：右乳低回声团，恶性可能。钼靶示：乳腺影像报告及数据系统4c级。临床诊断为乳腺癌，2003年7月行右乳肿块切除术，术中冷冻切片检查提示：梭形细胞增生性肿瘤，未见明确恶性证据。 术后石蜡切片病理诊断：（右侧）乳腺韧带样瘤。巨检：肿物为椭圆形，大小为3.5 cm×3 cm×3 cm，切面灰红色，质硬，界限不清楚，无包膜。镜检：肿瘤由增生的纤维组织构成，在肿瘤边缘可见到多核巨细胞，间质小灶性出血及淋巴细胞浸润（图1）。 免疫组织化学：瘤细胞雌激素受体、孕激素受体、雄激素受体、上皮细胞膜抗原、细胞角蛋白5/6、CD34。、p63和S100蛋白均阴性。磷钨酸苏木精染色显示横纹肌阳性。随访10年，未见复发和转移。 病例2，钼靶示：乳腺影像报告及数据系统5级（图3）。术前诊断为乳腺癌，2010年9月行右乳肿块切除术，术中冷冻切片检查提示：未见明确恶性肿瘤证据。 术后石蜡切片病理诊断：（右侧）乳腺纤维瘤病。巨检：肿瘤大小为4 cm×4 cm×3 cm，切面呈灰白色，质韧稍硬，界限不清，无包膜。镜检：形态学改变和病例1类似，肿瘤具有浸润性边缘，较病例1富于细胞，可见较多的肥胖梭形细胞（图4）。 局部炎细胞浸润散在。无细胞异型，无核分裂和坏死。肿瘤边缘未见到淋巴细胞浸润。免疫组化：瘤细胞雌激素受体、孕激素受体、雄激素受体、上皮细胞膜抗原、细胞角蛋白5/6、CD34、p63和s100蛋白均阴性。随访2年余，未见复发和转移。

【讨论】 临床特点 乳腺纤维瘤病少见，1923年首先由Nichols报道，发病率在乳腺所有病变中不足0.2%，可发生于13～80岁的女性（平均年龄46岁，中位年龄40岁），生育期女性较围绝经期或绝经后女性更常见，男性患者也有报道。病因不明，可能与外伤、内分泌、遗传或**的整形手术（硅胶植入）等有关。有研究提示，少数病例与Gardner综合征或家族性多发性纤维瘤病有关。Abmhm等的研究显示，由于APC/β联蛋白途径的改变而引起的β联蛋白易位，在散发性和家族l生腺瘤**肉病相关的乳腺纤维瘤病的发病机制中具有重要的作用。 临床常表现为患侧乳腺单发无痛孤立性肿块，生长缓慢，活动差，质韧或质硬，双侧偶见。肿瘤甚至可以累及皮肤，出现皮肤或**内陷，**溢液少见。 影像学特点 乳腺纤维瘤病典型的超声图像为毛刺样或微分叶状不规则低回声实性肿块，粘连或侵犯Cooper韧带。因超声不能显示病理所见的浸润性边缘，当声像图显示肿块后方无回声衰减，无侧方声影及晕环时，易被误认为良性肿块。乳腺纤维瘤病典型的钼靶图像表现为毛刺样肿块，罕见钙化，常被评为乳腺影像报告及数据系统5级。 磁共振成像在评估乳腺肿块是否侵犯胸大肌、肋骨、胸壁组织方面效果佳。乳腺纤维瘤病在典型的磁共振成像上显示为T1加权成像不规则的等信号，T2加权成像呈不均质的高信号。在化疗和（或）放疗后，肿块T1信号减弱，T2信号增强，说明肿块细胞减少，纤维化增加。通常乳腺纤维瘤病的增强呈渐进性强化，不同于乳腺癌的廓清型强化。也有报道称，乳腺纤维瘤病呈平台型、廓清型强化。 病理学特点 乳腺纤维瘤病在临床及影像学检查上容易被误诊，其诊断主要依靠组织病理学观察和免疫组织化学检查。肉眼观，肿瘤界限欠清，肿瘤大小0.5～10.0 cm，平均2.5 cm，质韧或质硬，实性，切面灰白、灰红，大多数呈浸润性生长，少数界限可比较清楚。 镜检，乳腺纤维瘤病与其他部位的纤维瘤病一样，主要是增生的纤维母细胞或肌纤维母细胞呈束状、条带状交错排列，其中可见散在分布的小血管。肿瘤边缘区细胞较丰富，中心区可见不同程度的胶原化及玻璃样变。细胞核呈梭形或卵圆形，染色质稀疏，部分可见核仁，胞质丰富，淡伊红色。细胞异型不明显，可见核分裂像，无坏死。病变周围瘤组织特征性的“指突样”浸润性生长，累及乳腺组织，但不破坏小叶结构，也可浸润到脂肪组织。局部瘤细胞问可见有炎细胞和淋巴细胞浸润，以边缘区明显。 免疫表型：与其他部位纤维瘤病相同，瘤细胞波形蛋白和平滑肌肌动蛋白阳性，骨架蛋白与结蛋白可局灶阳性，雌激素受体、孕激素受体、雄激素受体、上皮细胞膜抗原、细胞角蛋白5/6、CD34、p63和S100蛋白均阴性。有报道称，乳腺纤维瘤病中82%的病例有核内β联蛋白过表达，可以有助于鉴别诊断。乳腺纤维瘤病是原发于乳腺实质内的肿瘤，故需要排除原发于胸壁筋膜的纤维瘤病侵犯乳腺的可能。 在病理诊断上，需与以下梭形细胞病变相鉴别：纤维瘤病样梭形细胞癌，肌上皮癌（梭形细胞型），乳腺肌纤维母细胞瘤，纤维肉瘤，结节性筋膜炎，乳腺反应性梭形细胞结节及瘢痕，肌上皮瘤，乳腺分叶状肿瘤。本组2例病变均具有典型的纤维瘤病的组织学形态和免疫表型，原发于乳腺实质内，故乳腺纤维瘤病诊断确立。 治疗与预后 乳腺纤维瘤病的治疗推荐完整的外科手术切除，但基于其浸润性特征，且无完整包膜，很难在术中评价切缘，冰冻切片对此可能有帮助。有报道，放疗可以控制局部复发率，低剂量化疗也是有效的。 关于雌激素抑制剂及非甾体类抗炎药，文献报道的结果大相径庭。Wargotz等报道20例乳腺纤维瘤病经局部切除后仍有5例复发，主要与肿物是否彻底切除有关，所以建议首次治疗应扩大切除范围。本组2例病变因术前诊断为乳腺癌，在初次手术时均行扩大范围肿瘤切除术，术后随访尚无复发。 综上所述，乳腺纤维瘤病为少见的乳腺良性肿瘤，临床及影像检查容易误诊，确诊依靠病理。需与梭形细胞癌、肌上皮癌、肌纤维母细胞瘤、纤维肉瘤、结节性筋膜炎和乳腺反应性梭形细胞结节等病变进行鉴别。