主诉

患者男，33岁
2011年6月30日因车祸致车厢内起火（有浓烟）被烧伤，急送当地医院

现病史

予静脉滴注头孢替安、补液抗休克治疗，具体输液量不详。为进一步治疗于伤后第2天转人笔者单位，途中观察尿量不多，呈酱油色，输液量不超过500mL。患者声音嘶哑，意识清楚，无发热，诉口渴、创面疼痛。

查体

体温36.5℃，呼吸频率22次/min，脉搏110次/min，血压130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。除腰腹部部分皮肤、外阴及少量头皮正常外，其余均为烧伤创面。创面大部分表皮脱落，基底为潮红、暗红色或红白相间，渗出较多，少部分创面呈苍白皮革状。

初步诊断

（1）火焰烧伤，总面积95%，其中深Ⅱ度90%、Ⅲ度5%TBSA。（2）中度吸人性损伤。（3）急性肾功能不全。

诊治经过

入院后予抗炎治疗，补液抗休克治疗，气管切开插管，创面暴露处理并外涂磺胺嘧啶银。因尿量偏少（15～20mL/h），反复静脉推注**（每半小时1次，每次40mg），尿量最多达到30mL/h。入院后血常规示白细胞计数13.39×109/L、中性粒细胞0.85、红细胞计数4.81×1012/L、Hb154g/L、血细胞比容0.41、血小板计数70×109/L，血生化检查示血钾6.3mmol/L、血钠134mmol/L、血氯105.1mmol/L、肌酐340ILLmol/L、尿素氮17.10mmol/L、总蛋白29.7g/L、白蛋白18g/L、球蛋白12.1g/L，尿常规示红细胞+++。考虑急性肾功能不全加重，伴高钾血症，入院当天夜间开始采用EQUAsmart型连续性血液净化机（意大利MedicaS.r.l公司）行床旁连续性肾脏替代治疗（CRRT），模式为连续性静脉一静脉血液滤过（CVVH），单针双腔静脉导管置入一侧股静脉。每日透析1次，每次12h（下同），抗凝采用40g/L柠檬酸。4.8g/h。伤后第2个24h共补液约8000mL，透析出水分2000mL，复查血钾4.6mmol/L，此后未再出现高钾血症。在抗生素使用方面，入院时给予患者静脉滴注头孢替安2.0g+奥硝唑0.5g，2次/d；休克期度过后改为静脉滴注头孢哌酮/舒巴坦3.0g+克林霉素0.6g，2次/d。患者入院后肌酐、尿素氮水平逐渐升高，伤后第5天达最高值，分别为723μmol/L、38.74mmol/L，此后开始下降。伤后第5天血小板计数为54×109/L，考虑有出血的可能，停止CRRT。随即出现肺水肿.予利尿治疗效果不佳。伤后第6天凌晨肺水肿加重，气道不断涌出粉红色泡沫样痰，再次行CRRT，加快脱水速度，2h后症状明显缓解。此后持续行CRRT，监测血小板计数水平，及时纠正出血症状。伤后第7天起将CRRT改为每2天1次。伤后第14天出现阵发性呼吸困难，听诊可闻及双肺有干、湿性I罗音，胸部x线片示双肺感染。遂改行每日1次CRRT，加强脱水后症状有所减轻，同时行抗感染、营养支持治疗。此时抗生素先改为静脉滴注头孢吡肟2.0g，3次/d；后改为静脉滴注美罗培南1.0g，3次/d。肺部感染控制后改为静脉滴注哌拉西林/舒巴坦2.5g，3次/d。伤后第15天气管插管处咯出较多鲜血，部分创面出现活动性出血，检查结果为痂皮脱落后创面渗血，予肌内注射及静脉注射白眉蛇毒血凝酶各lu，出血停止，痰液转为白色。此后出现3次咯血、创面渗血情况，均经上述止血处理好转，血小板计数水平回升至正常值。伤后第30天拔除气管插管，CRRT改为每3天1次，患者24h尿量为380mL，检查示肌酐568μmol/L、尿素氮25.80mmol/L。伤后第38天尿量为1200mL，第39天停止CRRT，第41天尿量为l470mL，此后尿量维持在正常水平，全身大部分创面自行愈合，病情趋于平稳。伤后第48天即停止CRRT后9d，肌酐、尿素氮接近正常值，分别为133μmol/L、10.49mmol/L；伤后第56天复查均正常，肌酐84μmoL/L、尿素氮5.26mmol/L。伤后4个月，患者痊愈出院。