摘要 病案介绍 诊治过程
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大面积烧伤后严重肾功能不全一例

发布人:

q****6其他医务者

更新时间:2018-05-26 15:10

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病例摘要

【基本信息】男,33岁

【病案介绍】

主诉

患者男,33岁
2011年6月30日因车祸致车厢内起火(有浓烟)被烧伤,急送当地医院

现病史

予静脉滴注头孢替安、补液抗休克治疗,具体输液量不详。为进一步治疗于伤后第2天转人笔者单位,途中观察尿量不多,呈酱油色,输液量不超过500mL。患者声音嘶哑,意识清楚,无发热,诉口渴、创面疼痛。

查体

体温36.5℃,呼吸频率22次/min,脉搏110次/min,血压130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)。除腰腹部部分皮肤、外阴及少量头皮正常外,其余均为烧伤创面。创面大部分表皮脱落,基底为潮红、暗红色或红白相间,渗出较多,少部分创面呈苍白皮革状。

【诊治过程】

初步诊断

(1)火焰烧伤,总面积95%,其中深Ⅱ度90%、Ⅲ度5%TBSA。(2)中度吸人性损伤。(3)急性肾功能不全。

诊治经过

入院后予抗炎治疗,补液抗休克治疗,气管切开插管,创面暴露处理并外涂磺胺嘧啶银。因尿量偏少(15~20mL/h),反复静脉推注**(每半小时1次,每次40mg),尿量最多达到30mL/h。入院后血常规示白细胞计数13.39×109/L、中性粒细胞0.85、红细胞计数4.81×1012/L、Hb154g/L、血细胞比容0.41、血小板计数70×109/L,血生化检查示血钾6.3mmol/L、血钠134mmol/L、血氯105.1mmol/L、肌酐340ILLmol/L、尿素氮17.10mmol/L、总蛋白29.7g/L、白蛋白18g/L、球蛋白12.1g/L,尿常规示红细胞+++。考虑急性肾功能不全加重,伴高钾血症,入院当天夜间开始采用EQUAsmart型连续性血液净化机(意大利MedicaS.r.l公司)行床旁连续性肾脏替代治疗(CRRT),模式为连续性静脉一静脉血液滤过(CVVH),单针双腔静脉导管置入一侧股静脉。每日透析1次,每次12h(下同),抗凝采用40g/L柠檬酸。4.8g/h。伤后第2个24h共补液约8000mL,透析出水分2000mL,复查血钾4.6mmol/L,此后未再出现高钾血症。在抗生素使用方面,入院时给予患者静脉滴注头孢替安2.0g+奥硝唑0.5g,2次/d;休克期度过后改为静脉滴注头孢哌酮/舒巴坦3.0g+克林霉素0.6g,2次/d。患者入院后肌酐、尿素氮水平逐渐升高,伤后第5天达最高值,分别为723μmol/L、38.74mmol/L,此后开始下降。伤后第5天血小板计数为54×109/L,考虑有出血的可能,停止CRRT。随即出现肺水肿.予利尿治疗效果不佳。伤后第6天凌晨肺水肿加重,气道不断涌出粉红色泡沫样痰,再次行CRRT,加快脱水速度,2h后症状明显缓解。此后持续行CRRT,监测血小板计数水平,及时纠正出血症状。伤后第7天起将CRRT改为每2天1次。伤后第14天出现阵发性呼吸困难,听诊可闻及双肺有干、湿性I罗音,胸部x线片示双肺感染。遂改行每日1次CRRT,加强脱水后症状有所减轻,同时行抗感染、营养支持治疗。此时抗生素先改为静脉滴注头孢吡肟2.0g,3次/d;后改为静脉滴注美罗培南1.0g,3次/d。肺部感染控制后改为静脉滴注哌拉西林/舒巴坦2.5g,3次/d。伤后第15天气管插管处咯出较多鲜血,部分创面出现活动性出血,检查结果为痂皮脱落后创面渗血,予肌内注射及静脉注射白眉蛇毒血凝酶各lu,出血停止,痰液转为白色。此后出现3次咯血、创面渗血情况,均经上述止血处理好转,血小板计数水平回升至正常值。伤后第30天拔除气管插管,CRRT改为每3天1次,患者24h尿量为380mL,检查示肌酐568μmol/L、尿素氮25.80mmol/L。伤后第38天尿量为1200mL,第39天停止CRRT,第41天尿量为l470mL,此后尿量维持在正常水平,全身大部分创面自行愈合,病情趋于平稳。伤后第48天即停止CRRT后9d,肌酐、尿素氮接近正常值,分别为133μmol/L、10.49mmol/L;伤后第56天复查均正常,肌酐84μmoL/L、尿素氮5.26mmol/L。伤后4个月,患者痊愈出院。

病例来源:爱爱医

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王***臣 持之以恒LV2

烧伤治理措施得当,伤者得到合理治疗,为今后接诊同类病人提供了很好的处理方法,值得借鉴和学习推广。

杨建 中医综合科医师

治疗方法先进,井然有序

张君君 皮肤科护师

看着真不错,解决办法也很好

程子龙 普通内科医师

这就是大医院,这只能是大医院!真是太好了!真棒!

钟长生 急诊科医师

跟看电影一样,太爽了。 捡了一条命。