主诉

男性，年龄59岁
因“间断腹痛1月”入院。

个人史

无高血压病、冠心病、糖尿病病史。

辅助检查

胃镜检查示：胃窦癌（BorrmannlI型）。活检病理示中分化腺癌（Lauren分型：肠型）。术前血常规、钾钠离子、肝肾功能未见明显异常，X线胸片未见异常，双下肢超声未见血栓，心电图未见异常。术前血气示pH值7.38，PCO234mmHg（1mmHg=0.133kPa），PO293mmHg，BE-5.0mmol/L，乳酸（Lac）0.8mmol/L。

初步诊断

拟在静吸复合麻醉下行腹腔镜远端胃癌根治术。

诊治经过

麻醉诱导前1h静脉注射头孢呋辛钠1.5g预防感染。于11：15进入手术室，11：35静脉注射**20μg、异丙酚100mg和罗库溴铵50mg麻醉诱导后气管插管，行机械通气，麻醉机工作模式IPPV：FiO260%～80%，VT500ml，无PEEP，通气频率12.15次/min。11：45切皮，术中吸入2.0%～2.5%七氟醚，静脉输注异丙酚150～200mg/h和**100～300μg/h维持麻醉，间断静脉注射阿曲库铵12.5mg/30min维持肌松，维持BIS值33～39。术中维持血压100～140/50～80mmHg，SpO2100%，PETCO225～32mmHg。14：11血气分析示pH值7.34，PCO239mmHg，PO2300mmHg，K+4.8mmol/L，Na+139mmol/L，Glu6.2mmol/L，Lac0.9mmol/L，Hct42%，BE-4.8mmol/L。手术操作顺利，术中出血约50ml。15：05关腹时突发室性心动过速，血压110/68mmHg，SpO2100%，立即静脉注射利多卡因40mg，1min后转为窦性心律。15：08再次发生室性心动过速，再次静脉注射利多卡因40mg，无明显效果，并出现室颤，立即给予持续心外按压（频率大于100次/min，按压深度大于5cm）。15：29血气分析示pH值7.41，PCO243mmHg，PO2103mmHg，K+4.0mmol/L，Na+147mmol/L，Glu13.6mmol/L，Lac7.6mmol/L，Hct42%，BE2.7mmol/L。动脉压最低降至60/20mmHg，SpO2逐渐下降，予以麻醉机呼吸支持（IPPV：FiO2100%，VT500ml，无PEEP，呼吸频率12次/min），每隔2～3min静脉注射肾上腺素1mg，间断体外电除颤（第1次除颤时间15：13，双相200J）、安放临时起搏器、补液及应用血管活性药物维持血压，未见复跳，16：40在持续心外按压下转入ICU继续治疗。16：46入ICU血气分析示pH值7.17，PCO268mmHg，PO254mmHg，K+5.1mmol/L，Na+150mmol/L，Glu9.5mmol/L，Lac14.9mmol/L，Hct37%，BE-3.7mmol/L；心电图示室颤，予以呼吸机辅助呼吸、继续胸外按压、间断电除颤，并间断注射肾上腺素、胺碘酮治疗。18：00患者恢复自主心律，随后予以广谱抗感染、低温脑保护、血管活性药物维持血压。术后第1天（01：30）意识恢复，但尿量进行性减少，CK（最高50450IU/L）及肌酐进行性上升，出现急性。肾功能衰竭，术后第2天开始行连续肾脏替代疗法。连续肾脏替代疗法过程中出现少量血痰，氧合指数115mmHg，X线胸片显示双肺均有斑片状阴影，CVP14mmHg，考虑发生急性呼吸窘迫综合征，经积极治疗，呼吸机参数可逐渐下调，氧合指数逐渐好转，X线胸片显示双肺斑片状阴影逐渐消失，于术后第7天顺利脱机拔除气管导管，循环逐渐稳定，逐渐减停血管活性药物。术后第17天患者出现寒颤高热，降钙素原>25ng/ml，考虑导管相关血行感染，拔除股静脉及锁骨下静脉置管，痰培养回报为铜绿假单胞菌感染，中心血（锁穿管血）培养回报为鲍曼不动杆菌感染，根据药敏调整抗生素。经治疗后患者自主尿量明显增多，血肌酐趋于稳定，于术后第24天停止血液滤过：病情逐渐改善，血痰消失，体温、白细胞、降钙素原均趋于正常，双肺斑片状阴影明显减少，术后第27天停用抗生素，术后第28天转出ICU，术后第47天心电图正常，血肌酐312tLmol/L，未见神经相关并发症，遂出院。3个月后复查血肌酐239μmol/L，继续肾内科门诊随访。