摘要 病案介绍 诊治过程
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肾盂肾炎和尿路梗阻:急性肾损伤一例

y****k其他医务者

更新时间:2016-12-26 11:36

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病例摘要

【基本信息】男,50多岁

【病案介绍】

主诉

患者男,50多岁

现病史

三周前,因尿路梗阻行双侧肾造瘘术和输尿管支架置入术,超声检查显示两肾大小明显不对称(左肾12.2cm,右肾9.5cm,皮质体积减小)。近期因明显血尿入院。基线估计肾小球滤过率(eGFR)为30-35ml/min。

既往史

既往患有转移性前列腺癌,昏睡、运动耐受力降低、咳嗽、食欲减退、呕吐、抽搐和意识混乱。

查体

面色苍白、脱水和双侧捻发音。血压147/84mmHg,心律95bpm,呼吸频率15次/min,体温37℃,血氧饱和度97.1%。有尿液排出。左腰部触诊柔软。

辅助检查

动脉血气分析(ABG)显示代谢性酸中毒(pH7.33,Pco23.66kPa,Po212.4kPa,HCO3-16.1mmol/L,碱剩余−10.6mmol/L)。全血细胞计数显示血红蛋白83g/L,白细胞计数6.6×109/L、血小板计数72×109/L。尿电解质分析Na+125mmol/L,K+7.7mmol/L,尿素52.8mmol/L和肌酐773mmol/L(基线150-200mmol/L)。C反应蛋白362.1mg/L和白蛋白22g/L。心电图显示,V1-V3ST段升高2毫米,V2-V4高尖T波。胸部X线显示双侧基地变化和肺静脉突出。超声检查显示双侧输尿管支架和左侧中度肾积水,该结果与1月前超声检查相同。未发现右侧肾积水。为进一步确诊,行CT检查。

【诊治过程】

初步诊断

1该患者eGFR基线约30-35ml/min,与慢性肾脏病3b期鉴别诊断。根据KDIGO分类标准诊断为AKI3期2AKI由脓毒症或高血压导致的急性肾小管坏死(ATN)—肾前性原因、继发于肺炎或尿路感染(UTI)。因超声检查未发现异常,排除梗阻导致AKI。3患者意识混乱由肝性脑病和尿毒症所致。4推翻了最初的诊断,左输尿管梗阻伴左侧肾积水和化脓性肾盂肾炎(亦称为肾积脓)。

诊治经过

最初的治疗包括:静脉注射抗生素、补液、葡萄糖酸钙、葡萄糖加胰岛素。治疗后发现依然存在高钾血症,行血液透析。透析后生化结果得以改善(Na+129mmol/L,K+4.8mmol/L,尿素26.4mmol/L,肌酐432μmol/L),但临床状态不理想。病人意识混乱加重,出现肌阵挛。血压下降至120/70mmHg,心律130-150bpm,异常不稳定。体温36.2℃。放射学检查后(图一),未进行进一步影像学检查,行肾造瘘术。抽取脓液,证实左侧肾积脓。肾造瘘术后数小时,患者意识有所改善,其他脓毒症导致的症状也有所改善。但血压降至85/67mmHg,可能是由肾造瘘术后诱发菌血症和多尿症所致。控制肾**系统尿液排出可改善患者临床治疗效果。经肾造瘘排出尿量:100-200ml/h,经导管排出尿量:20-30ml/h。3周前超声检查发现双肾不对称,说明患者左侧肾已丧失大部分储备功能。因此,左侧尿路梗阻可导致肾后性AKI,肾积脓和尿脓毒症仍有可能导致右肾ATN。支持治疗后10天,患者出院。出院当天尿电解质检查结果:Na+136mmol/L,K+5.2mmol/L,尿素16.4mmol/L和肌酐233μmol/L(出现新基线)。11天后因意识混乱加重再次入院。脊柱核磁共振显示广泛性盆腔转移。病情迅速恶化,意识不清,头部CT显示无脑转移。患者2周后死亡。

病例来源:爱爱医

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h****g 实名认证

左输尿管梗阻伴左侧肾积水和化脓性肾盂肾炎(亦称为肾积脓)

h****1 持之以恒LV1

又可以学到新的知识,高兴,谢谢。