【病案介绍】
主诉
患者男,69岁。
因“腹胀伴上腹痛痛1d”于2012年1月10日入院。
现病史
患者入院前1d晚餐后出现腹胀伴上腹部持续性隐痛,无后腰背部放射痛,腹痛与**无关,无呕吐、腹泻、发热,无吞咽痛及吞咽困难,门诊查血淀粉酶186U/L,血脂肪酶1637U/L,均升高。回顾病史:患者曾于2010年2月因类似症状入住我院,上腹部CT示急性胰腺炎,渗出明显;胆囊炎,胆总管略粗,诊断为“重症急性胰腺炎、胆囊炎”,治愈后出院。2011年9月类似症状再发,来我院门诊查血淀粉酶、脂肪酶明显升高而再次住院,外院上腹部CT示:胰管轻度扩张,胆囊炎,诊断“轻症急性胰腺炎、胆囊炎”,治愈后出院。
查体
皮肤、巩膜轻度黄染,腹平软,中上腹轻压痛,无反跳痛,余无异常。
辅助检查
查血常规:WBC5.1X109/L,中性粒细胞0.74。血生化示:总胆红素(TBil)67.18μmol/L,直接胆红素(DBil)31.8μmoL/L,丙氨酸转氨酶314U/L,天冬氨酸转氨酶193U/L,碱性磷酸酶298U/L,γ-谷氨酰转移酶1124U/L,血CAl9-958.3kU/L。上腹部CT示:肝脏钙化灶,胆囊扩大,胆总管扩张,胰腺外形规则,胰管无扩张。磁共振胰胆管造影(MRCP)示:胆道系统低位梗阻,梗阻层面在胰头平面,胆囊炎、胆囊管小结石可能,肝右叶钙化灶,胰腺边缘毛糙。经禁食、抑酸、抗炎、抑酶、补液等治疗后症状缓解较快,血清淀粉酶、脂肪酶正常。胃镜示:距门齿29~31cm处食管黏膜呈局限性扁平隆起,边界清楚,表面糜烂,十二指肠降部见**呈菜花样隆起,表面糜烂,质地脆,易出血。内镜及病理诊断为:十二指肠**癌,食管鳞癌(图1~4)。图1胃镜示食管局部黏膜呈边界不规则的片状隆起型糜烂,中央轻度凹陷,窄带成像(NBI)模式下病变区域呈褐色(箭头所示)图2胃镜示十二指肠**呈菜花状隆起(箭头所示),黏膜组织明显增粗、糜烂,组织较脆,易出血,图3十二指肠**黏膜腺上皮极性消失,核深染、不规则,肿瘤性腺体浸润至黏膜肌层HE×400图4食管黏膜距门齿29~31cm处鳞状上皮细胞层次消失,细胞核增大深染,核仁大而明显HE×100。
【诊治过程】
诊治经过
确诊后,患者于2012年1月31日转上级医院行Whipple术式手术治疗。术后病理:十二指肠**中分化腺癌,侵犯肠黏膜全层,胃、十二指肠送检淋巴结未见癌转移。肿瘤术后分期:T3N0M0。术后予FOLFOX4方案化疗4个疗程,之后在该院放疗科拟行食管癌放疗,但因病灶局限、表浅,无法定位,故未予治疗。2012年5月15日复查胃镜,食管癌病灶未见明显进展,活检病理仍为鳞癌。2012年6月5日行超声胃镜检查,发现距门齿29~31cm及34~36cm各见1处黏膜不规则片状糜烂,稍隆起,超声可见两处均为偏低回声,内部回声欠均匀,黏膜第1~3层稍增厚,固有肌层尚完整。距门齿34~36cm处病灶病理活检提示:鳞状上皮增生及轻-中度不典型增生。患者2012年7月4日在上海某医院行内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗食管癌。术后1个月、3个月复查胃镜,两处癌灶均未见复发。
病例来源:爱爱医
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