主诉

患者，女，20岁。
因左足底疼痛1年余加重2个月入院。

现病史

患者自诉1年前无明显诱因出现左足底部疼痛，疼痛程度较轻，呈酸痛不适感，站立及行走后明显，休息后可缓解，无明显局部肿胀，无夜间痛，无游走性疼痛，当时以为劳累，未予治疗。患者近2个月来长时间站立及行走后自觉左足疼痛症状明显加剧，呈持续性锐痛，休息后亦较难缓解，严重影响日常生活及工作，遂来就诊，予左足X线片检查示：左足第2跖骨头坏死。

查体

左足第2跖骨头处稍肿胀，足底压痛明显，皮温正常，未见明显畸形，左足第2足趾轴向叩击痛阳性，足趾屈伸活动尚可，足趾末梢血运及感觉正常，余肢体未见明显异常。

辅助检查

左足第2跖骨头坏死，跖骨颈增粗，关节面不规则，可见多个不规则的骨性游离体，边缘光滑，关节边缘不规则增生，关节间隙增宽（图1a，1b）。血常规、碱性磷酸酶、CRP、ESR等实验室化验检查结果均正常。入院诊断：左足第2跖骨Freiberg病（中期病变）。

诊治经过

完善相关术前检查后，于入院后第2天在腰－硬联合麻醉下行左足第2跖骨远端截骨跖骨头抬高固定术及游离体摘除术。手术采用左足第2跖趾关节背侧直切口约4cm，注意术区血管、肌腱及神经的保护，以拉钩牵开保护，暴露跖趾关节关节囊。术中见第2跖趾关节处关节囊明显增厚，切开关节囊见第2跖骨颈部增粗，第2跖骨头下垂，软骨部分破碎，以跖骨头上半部分软骨损伤明显，跖骨头软骨面粗糙，破碎关节面软骨以游离体形式存在于关节周围，表面光滑，相对应趾骨关节面未见明显异常。术中切开关节囊后先行游离体摘除术并送检病理，观察跖骨头下垂程度，设计截骨角度，再以骨科小摆锯行跖骨远端斜面截骨，后抬高跖骨头，以恢复跖趾关节面良好对位关系为复位标准，截骨复位后以1枚Headlescannulatedscrew钉（即AO双向加压埋头钉又称哈勃钉）自近端向跖骨头处固定。固定后检查见截骨处稳定，活动脚趾未见明显骨端移位，确定哈勃钉未突出于跖骨头软骨面，最后修补跖趾关节囊进一步稳定跖趾关节，并关节囊内注入透明质酸钠保护软骨，逐层缝合创口。术前予头孢唑啉针2．0g静脉点滴预防感染，术后无须抗生素、创口引流及辅助外固定等治疗。术后X线片示：跖趾关节对位及内固定位置良好（图1c）。术后游离体组织病理回报为软骨组织。术后1个月开始患肢负重行走，避免过度剧烈活动如奔跑等。术后1年随访截骨处愈合，疼痛消失，脚趾活动度正常，X线检查示跖骨头缺血坏死未进一步进展，关节面表面光滑，未见断钉等不良并发症（图1d）。