主诉

患者女，73岁，60kg，155 cm，
因“摔伤致右髋部疼痛、活动受限12h”于2013年12月7日就诊，以“右股骨颈骨折”收入院

现病史

拟行右半髋人工关节置换术。3年前发现冠心病，行经皮冠状动脉支架治疗，近1个月内有心悸，乏力，能够缓慢步行200m；高血压病2级，极高危，未规律服用降压药物，血压150～160/80～90mmHg；2型糖尿病，间断服用盐酸二甲双胍治疗，血糖控制于7.0～7.3mmol/L。12年前发现脑梗死病史，无明显遗留症状，近两年间断有头昏、右手麻木表现，近1个月内有短暂意识不清。

辅助检查

血红蛋白115g/L，血小板计数192×109/L，K+3.42mmol/L，空腹血糖8.16mmol/L。心电图示窦性心律，ST-T改变。24hHolter示窦性心律，窦性心动过速，偶发室性早搏，ST-T改变。心脏彩超示射血分数（EF）33%（辛普森法），左心扩大，左室壁阶段性运动异常，心尖部室壁瘤形成，主动脉瓣钙化二尖瓣钙化，二尖瓣轻度反流，左室收缩功能减低，双室功能减低。 胸片示肺纹理重，心影形态未见异常。颈动脉超声示右侧颈动脉球部狭窄70%～99%，双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成，脑血管超声示右侧颈内动脉颅外段病变，前交通开放，基底动脉中度狭窄。

诊治经过

患者入室后开放18G和16G两路上肢外周静脉，建立桡动脉置管，右侧锁骨下中心静脉置管，连接Detex-OhemdaS5多功能麻醉监护仪监测心电图（ECG）、心律（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2），有创血压（ABP）、中心静脉压（CVP），同时连接爱德华Flo-Trac（Vigileo）监测心输出量（CO）、每搏量变异指数（SVV）。双额部行FORSIGHT（CASMED，美国）近红外光仪监测双侧额部无创脑氧饱和度（cerebraltissueoxygensaturation,SCTO2）。监测显示：ABP140/65mmHg，HR75次/min，SpO295%，CO4.6L/min，SVV8%，SCTO2左76、右76，CVP4mmHg。 患者仰卧位，于患侧髂前上棘和耻骨结节连线中外1/3处，超声引导下行髂筋膜室阻滞，注射1%利多卡因20ml。5min后患侧活动无明显疼痛，患者取左侧卧位屈髋屈膝。**固定完备后，采用直入法L3-4间隙硬膜外穿刺，突破黄韧带后采用针穿针技术置入24GWhitacre腰麻针，有脑脊液流出后缓慢注入0.2%布比卡因2.5ml（0.75%盐酸布比卡因与无菌注射用水稀释配制）。该**下停留5min，测量**法测麻醉平面右侧T12，左侧L1。 血压下降至117/60mmHg，给予去氧肾上腺素50μg静注，继而采用去甲肾上腺素0.05μg/（kg·min）持续输注。血压稳定后改为仰卧位，准备从运送车转移至手术床。患者血压突然下降至60/40mmHg，CVP1mmHg，CO3.0L/min，SVV18%，SCTO2左67（下降11.8%）、右66（下降13.2%），患者呼之能应，意识淡漠。测右侧麻醉平面S~T10，左侧S~T12。给予快速输液约100ml，多巴胺5μg/（kg·min）支持治疗。5min后血压升至120/60mmHg，CVP升至4mmHg；10min后血压升至150/65mmHg，患者未诉明显不适。再次变换**为左侧位，患者血流动力学无明显波动，手术开始。 安装骨水泥型半髋假体期间血流动力学稳定，持续至术毕。手术结束后，患者转为平卧位，测定麻醉平面，两侧对称S~T12，缓慢停止去甲肾上腺素和多巴胺输注，血压无明显波动。术中镇痛效果满意，术毕给予氟比络芬酯50mg。手术历时75min，出血量200ml，尿量200ml。术中血气分析提示血红蛋白97g/L，给予红细胞2U，乳酸林格液1200ml。术后安全返回重症监护室，术后无明显麻醉并发症，术后9d患者出院。

【讨论】 危重患者的麻醉需完善的术前评估及术前准备。本例患者合并冠心病、冠状动脉支架术后，心脏彩超示室壁瘤形成，EF33%，活动耐量较为低下，提示心功能较低，代偿能力差，术中出现心力衰竭的风险较大，ASAⅢ级。根据患者特点、手术方式，我们采用低比重低浓度单侧腰麻联合髂筋膜阻滞，主要考虑以下因素： ①患者合并心脑血管系统疾病，心功能Ⅲ级，髂筋膜阻滞可以减少**变动引起疼痛所致的循环波动，降低心脏风险。 ②由于心功能Ⅲ级，患者对气管插管全麻的诱导以及插管耐受能力不足。骨折后患者卧床时间长，肺部感染几率增加，全麻增加了机械通气导致相关肺部感染的风险。 ③蛛网膜下腔麻醉平面与患者年龄，注药技术以及**物的浓度、比重、容量等因素有关。低比重药液注药速度可影响麻醉平面，并且低比重药液缓慢注药可以“局限”阻滞平面，出现躯体上下侧（侧卧位时）差异化阻滞，即达到“单侧阻滞”的效果，减缓双侧躯体同时阻滞时快速的血流动力学波动。患者高龄，我们的经验是5mg的布比卡因可以满足此类手术，但是有时会遇到阻滞平面不能满足手术的情况，因此，在局麻药质量不变的前提下，本例将布比卡因稀释至0.2%，获得较高的容量。文献报道，小剂量、低浓度轻比重布比卡因麻醉效果较好，且并发症少。 ④蛛网膜下腔阻滞可靠的镇痛有利于术中血压的平稳，同时也减少麻醉不全追加静脉镇痛药造成呼吸抑制等并发症。该患者在实施低比重单侧阻滞后，躯体两侧的麻醉平面不同，血压在5min内由140/65mmHg降至117/60mmHg，在安全水平，表明单侧阻滞给予机体代偿提供了缓冲的时间，避免血压迅速下降，尤其是心功能较差的患者。麻醉期间**变动、骨水泥假体固定、手术失血可引起血流动力学的波动。该患者在单侧阻滞**变动期间，出现了严重低血压。在蛛网膜下腔麻醉成功后，5min的等待时间可能不足以使平面固定。低比重药液容易向头端扩散，患者在麻醉初始转为平卧位后，阻滞平面增加引起了低血压的发生。CO、SVV出现明显的下降提示容量不足，SCTO2下降提示脑灌注不足，提示有脑氧供需失衡的风险。文献报道SCTO2绝对值低于50%或降低10%有脑缺血风险，患者出现意识淡漠提示脑部低灌注。因此在**变动、骨水泥固定假体前进行预扩容，100～200ml的羟乙基淀粉，复合0.05～0.1μg/（kg·min）去甲肾上腺素支持，维持平均动脉压在基础水平或之上，有利于减少低血压的发生，心功能Ⅲ级以下的患者多需要强心药物辅助。 由于患者高龄，合并心脑重要脏器病变，根据术中出血量以及术后的伤口引流量，术中给予悬浮红细胞2U，增加血液携氧能力，保证重要脏器的氧供需平衡。目标导向液体治疗适合于老年危重患者，采用CVP和SVV联合判断危重患者的容量状态可以避免容量过负荷，降低心力衰竭风险。该患者在自主呼吸情况下，CO、SVV与CVP和临床实际表现有较好的相关性。对脆弱脑功能患者，脑氧饱和度监测具有无创、方便和实时的特点，是监测脑氧供需平衡的有益手段。 综上所述，脆弱心脑功能手术患者的麻醉风险较大，需要围绕重要脏器氧供需平衡实施麻醉，注重细节管理，避免严重并发症发生。