高血压性心脏病病例分析
S****c其他医务者
更新时间：2018-05-17 11:01
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【病案介绍】
主诉
男性，61岁。
’渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月
现病史
五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而***。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体
T：37.1℃，P：72次/分，R：20次/分，BP： 160/96mmHg
神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿啰音，心界两侧扩大，心律不整，心律92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
血常规Hb129g/L， WBC6.7×109/L， 尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），
BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L， 肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L.
【诊治过程】
诊断依据
1.高血压特性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能
平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心律>脉率
2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 二十余年血压高（170/100mmHg）； 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级
3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿啰音
诊断结果
神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿啰音，心界两侧扩大，心律不整，心律92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
血常规Hb129g/L， WBC6.7×109/L， 尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），
BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L， 肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L.
病例来源：爱爱医
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