主诉

病例1：患者男，14岁 病例2：患者女，17岁
病例1：以“右上牙萌出异常伴咀嚼困难3年”为主诉入院。 病例2：以“右上后乳牙脱落后恒牙未萌伴颌骨畸形5年”为主诉入院。

查体

病例1：患者面部基本对称，口内：恒牙列，A6、A1、B1萌出不全，叩-，松动-，A2、A3、A4、A5口内未见，C4～C7伸长高出平面约2～3mm，舌倾，与对应上颌后牙为正锁合。前牙覆合覆盖基本正常，上颌中线右偏约7mm，下颌中线右偏约4mm。左侧后牙区覆合覆盖及咬合关系均正常。 病例2：患者面部不对称，颏点左偏约3mm，长面型，下颌前突，面中份发育不足。口内：前牙反合伴开合，双侧后牙Ⅲ类关系，右侧后牙开合，最大开合处约12mm，E3、E5乳牙滞留，叩-，松动-，A3～A5、B1口内未见。

辅助检查

病例1：A6～B1萌出异常，未见明显牙周膜间隙影像，B8、C8、D8阻生齿（图1）。 病例2：A3、A4、A5阻生，未见明显牙周膜影像，B1缺失，E3、E5乳牙滞留（图2）。

诊治经过

2例患者牙-牙槽骨骨性黏连之患牙（患者1A6、A5、A4、A3、A2、A1、B1，患者2E3、E5、A3、A4、A5）均发育异常且无法移动，保留意义不大，与正畸科会诊后给予全部拔出，患者1为纠正下颌中线偏斜，同期拔出D4及B8、C8、D8阻生齿。拔出患牙后，2例患者拔牙术区牙槽骨高度及厚度严重不足，为今后种植修复带来困难且同时存在不同程度的面畸形，二者均在正畸正颌联合治疗的前提下，根据自身情况采用正畸-正颌联合治疗技术，包括改良的根尖下截骨手术及植骨手术，有效改善了患者局部牙槽骨缺损及面畸形，为最终的种植修复创造条件，现分述如下。 病例1拟定治疗方案“分段性正畸+非常规的下颌根尖下截骨术（C6~D4）+Onlay植骨修复术”。首先拔出患牙，下颌分两段（D5～D7、D3～C7）、上颌常规NITI方丝排齐整平牙弓，1年正畸治疗结束后，患者牙弓基本排齐，下颌中线右偏约4mm，C4～C7舌倾度改善，但仍伸长高出平面约2～3mm，单纯正畸压低困难。 开始治疗1年后，于全麻下行外科矫正下颌牙弓中线右偏、右下颌后牙伸长及右上颌拔牙术区牙槽骨缺损植骨。因患者上下颌基骨无明显异常，手术方式考虑采用非常规的根尖下截骨（C6～D4），矫正下颌中线，压低右下颌伸长的后牙，术中于根尖下5mm截骨，期间注意保护双侧颏神经血管束及舌侧黏骨膜以确保截骨块的血供。同时于左侧磨牙后区外斜线取约10mm×25mm皮质骨，Onlay植骨修复右上颌拔牙术区牙槽骨缺损；术后植骨存活良好，无下唇麻木。治疗18个月后，局麻下于右上颌缺牙区植入5颗韩国Dentis种植体，治疗21个月后，种植修复完成（图3、4）。 病例2拟定治疗方案为“上颌LefortⅠ型截骨术+双侧下颌矢状劈开术+右上牙槽嵴“三明治法”植骨修复术”。首先拔出患牙，常规NITI方丝去代偿并排齐整平上下牙弓，8个月术前正畸治疗结束后，患者Ⅲ类骨性错颌畸形更加明显。因患者右上颌拔牙术区牙槽骨高度严重不足，距上颌窦底仅约2mm，为之后种植义齿修复带来困难，手术方式除了经典的上颌LefortⅠ型截骨术、双侧下颌矢状劈开术矫正患者Ⅲ类骨性错颌畸形外，使用一种改良的“三明治法”植骨术，以增加右上颌拔牙术区牙槽骨的高度。 术中在行上颌LefortⅠ型截骨术时完整剥离患侧上颌窦底黏膜，于牙槽骨缺损处的上颌窦底侧及口腔侧分别植入大小约15mm×10mm的皮质骨（取于双侧下颌角内侧骨板），松质骨填满两皮质骨间的死腔，16mm×1.5mm螺钉固定（图5）。 治疗14个月后，患者Ⅲ类骨性错颌畸形得到矫正，右上颌拔牙术区牙槽骨的高度增加了10mm以上，但局部牙槽骨宽度不足仅约5mm（图6），遂再次行患侧上颌Onlay植骨增加牙槽骨宽度（方法同病例1）。 开始治疗20个月后，局麻下于右上颌缺牙区植入3颗以色列MIS种植体，治疗23个月后种植修复完成（图7～9）。 2例患者均顺利完成治疗，取得了较好的美学效果，咬合功能得到改善，患者对治疗效果满意（图4、图8、图9）。 病例1的3年后及病例2的1年后远期效果较好，咬合关系稳定，植骨区骨质吸收少，种植体无松动。

【讨论】 复杂的牙-牙槽骨骨性黏连常常累及牙槽骨发育及牙弓形态，特别是伴有牙面畸形的患者，单纯的正畸治疗往往不能改善患者的美观及咬合功能，需配合正颌外科共同解决。因患者临床表现较为复杂，本研究合理运用正畸-正颌联合治疗的手术方式，并在此基础上加以改良，为每位患者制定最适合的个性化治疗方案，以期达到最好的修复效果。 在本研究的2例患者中，使用了一些改良的手术方法，如术前分段性正畸排齐整平牙列、非常规的下颌根尖下截骨术（C6~D4）以矫正牙弓高度的不协调、“三明治法”植骨术以增加牙槽骨的高度等，取得了较好的治疗效果。 3.1非常规的下颌根尖下截骨术 1942年Hofer第1次将根尖下截骨术应用于单纯下颌骨前牙区颌骨畸形的矫正，1974年maclntosh首次将下颌骨全牙列根尖下截骨术应用于矫正婴幼儿的开畸形。此后，根尖下截骨术被广泛应用于临床。与经典的正颌手术相比，根尖下截骨术手术创伤小，患者术后疼痛及肿胀反应轻，且对患者双侧颞下颌关节基本无影响，尤其对未累及基骨的单纯的牙弓畸形，根尖下截骨术能很大程度简化手术方式，并可取得良好的美学及功能效果。 近年，有学者报道应用全牙列根尖下截骨术矫正Ⅱ类Ⅰ分类牙面畸形，尤其是在颏部发育良好的病例中，若使用传统的双侧下颌骨矢状劈开术，则必须同时辅助颏成型术来矫正术后患者颏部的旋转移位，这无疑给患者带来更大的创伤及经济负担。但几十年来，下颌骨根尖下截骨术的临床应用仍主要集中在前牙区，累及后牙区的根尖下截骨或者全牙列的根尖下截骨并未广泛应用于临床。 究其原因，可能与其手术操作复杂费时（主要表现在对下牙槽神经血管束的解剖），损伤对应牙根、下牙槽神经及颏神经的风险过大有关；要求术者拥有扎实的解剖学知识和娴熟的临床操作技巧，术前对患者的影像资料进行全方位的评估，把握手术的适应症，术中仔细操作，尽量避免对重要解剖结构的损伤。 本研究中第1例牙-牙槽骨骨性黏连患者的牙弓畸形未累及基骨，故采取了下颌骨C6~D4的根尖下截骨术，手术顺利，术后患者截骨块愈合良好，虽然右侧下唇有短暂性的感觉迟钝，3月后基本恢复，对应牙齿无疼痛，松动，术后有效地改善了患者牙弓高度及中线的不协调，随访观察3年效果稳定。 3.2“三明治法”植骨术 牙列缺损或牙列缺失患者的种植修复或咬合重建的治疗过程中，局部骨量不足尤其是高度不足成为限制治疗效果的一个重要因素，而上颌后牙区因上颌窦这一特殊解剖结构的存在而表现得尤为明显。现在常用的增加局部骨量的方法主要有：（1）引导骨组织再生术；（2）牵张成骨术；（3）骨劈开术；（4）Onlay植骨术；（5）上颌窦内/外提升术等。其中Onlay植骨术术后效果最为肯定，其成功率约为92%～100%，但Onlay植骨因受到局部血供及软组织量的影响，术后牙槽嵴高度等增量平均仅为5.6mm，宽度等增量则平均为3.8mm。 本研究的病例2中，术者结合患者实际情况，使用了改良的“三明治法”植骨术，即在行上颌LefortⅠ型截骨术的同时，于牙槽骨缺损处对应的上颌窦底侧及口腔侧分别植入大小约15mm×10mm的皮质骨，松质骨填满消除两皮质骨间的死腔，使用16mm×1.5mm螺钉固定植骨块（图5），6个月后，患者局部牙槽嵴高度增加10mm以上，种植体修复1年后，植入骨未见明显吸收（上颌窦底及牙槽嵴顶植骨区骨质高度吸收均小于1.5mm），长期效果稳定。 综上所述，对于较复杂的牙-牙槽骨骨性黏连患者，需结合患者实际情况，合理运用正畸-正颌联合治疗的多种手术方式，为患者提供一个合理的综合性的个性化治疗方案；本研究中改良的正畸-正颌联合治疗手术方法如非常规的根尖下截骨术（涉及多个牙位）、“三明治法”植骨术具有较强的可操作性，临床及远期效果肯定，值得临床借鉴及推广。