主诉

患者68岁，男性
由于急性起病的右侧肢体无力、失语、嗜睡而被神经科监护病房收治。

既往史

阵发性房颤，目前使用华法林抗凝； 左锁骨下血栓形成，已通过颈动脉锁骨下旁路治疗； 肺腺癌切除术后，已化疗，接受了预防性脑照射治疗，自1987年以来病情处于缓解期。 患者发病前健康状态如同往常 大约15年前，患者曾经出现过类似的一过性症状发作，表现为右侧肢体无力、失语。当时患者的脑部MRI显示左侧MCA和大脑后动脉供血区脑回水肿并强化。扩展脑电图检测仅显示左侧较右侧明显的θ波和δ波缓慢。几个月后复查MRI，显示脑回强化减轻，此时患者的症状同样有所缓解。

个人史

家人否认患者近期感染、创伤、头痛、颈部僵硬或癫痫发作病史。近期无有意义的旅游史。

查体

意识状态清醒，体温101.7℉（38.7℃），初测血压140/60mmHg。无颈项强直，失语，理解能力出现障碍。视线向左凝视，右侧视野缺损，右下方面部无力。左侧肌力正常，右臂肌力弱，仅能抵抗重力，右腿对疼痛**有反应。右侧巴宾斯基征阳性。

辅助检查

实验室检查：INR=1.6；白细胞计数在正常范围内；脑脊液显示总蛋白升高（82.5mg/dL），余无异常。脑脊液培养结果阴性，未见恶性细胞。 脑电图：超过72小时的连续视频脑电图显示左侧频率缓慢，以及短暂的右侧偏侧周期性放电，但无癫痫活动征象。 影像学检查： 胸片显示肺炎征象，因此患者接受了抗生素治疗。 入院时查头颈部MRI，无缺血性脑卒中相关征象，增强扫描后无明显强化，可以看到左锁骨下血管旁路。第2天复查MRI，可见左颞、顶、枕叶新出现的广泛脑皮质强化，灌注图中可见脑血流量增加（见图）。 PET：颅内及全身扫描未见肿瘤复发迹象。

初步诊断

SMART综合征（放射治疗后卒中样头痛发作）

诊治经过

SMART综合征的治疗主要是癫痫的支持性治疗以及血压的控制。皮质类固醇此前被用于急性期治疗，但是没有明确证据证明可从中获益。阿司匹林和维拉帕米同样被建议用于减少复发的频率和严重程度，但也缺乏强有力的证据。 我们对患者进行了积极的血压控制以及抗癫痫治疗。患者在住院的第4天出现了左侧癫痫发作，特点为进展的快速活动（15Hz），并伴有右侧运动性癫痫发作（脸部、手臂和腿部的抽搐），因此补充了抗癫痫药物。 在患者于重症监护病房内的12天中，癫痫最终得以缓解，并且患者的精神状态、失语及右侧肢体无力逐步改善至接近基线状态。这与SMART综合征的进展过程一致。

【问题】 患者可能的诊断是什么？如何治疗？
【病例分析】 图A、B、C：FLAIR像、磁化准备快速梯度回波、T1增强扫描显示左颞、顶、枕叶新出现的广泛脑皮质水肿和强化。 图D：与右侧灌注相比，脑血流沿左侧大脑凸面不对称性增加。 图E、F：DWI和ADC未见弥散受限征象。
【诊断要点】 本例患者为突然发作的复发性局灶性神经功能缺损，表现为单侧肢体无力和失语，不伴有典型头痛和癫痫发作，这往往是（但不全是）SMART综合征的表现，从而增加了急性卒中发作的考虑。然而，2天后MRI扫描显示典型的单侧脑回状强化以及缺乏DWI上弥散受限的表现，这一点便可以明确鉴别出两种疾病。 脑电图监测则排除了持续癫痫发作的可能。脑脊液未显示中枢神经系统感染的证据，并且确定了发热的另一个来源（肺炎）。增强扫描后脑部MRI和PET也未见到肿瘤复发的征象。 虽然可逆性后部脑病综合征（PRES）的影像学表现具有诸多变化，但通常更多累及白质而非灰质，并且很少表现出轻度强化以外的征象，纯粹单侧异常较为少见。
【讨论】 SMART综合征患者（儿童和成人）的表现有显著的异质性，并且从接受放射治疗到症状出现的时间间隔也有很大不同（1年～35年，平均为20年）。最初的症状表现有多种，可能包括癫痫、头痛、局灶性神经功能缺损，如偏瘫和失语。影像学表现很有特点，通常表现为起病2～7天后MRI上单侧的脑回样增强。随着神经系统功能的恢复，影像学表现也倾向于通常在2～5周之内逐渐缓解。然而，绝大多数患者都会出现复发，并且45%的患者神经功能无法完全恢复。 SMART综合征的病理生理学尚属未知。有人提出SMART综合征是由于辐射诱导的血管综合征，出现类似于PRES的血管内皮损伤与水肿。然而，SMART综合征更易累及皮质，这一点与PRES有很大不同。一项研究报告了3例氟脱氧葡萄糖PET显像结果，显示在有症状的对应区域存在明显代谢亢进，并且在随访中缓解。 其他假说认为，放射后神经功能障碍，包括三叉神经血管系统损伤、偏头痛样扩散抑制和发作性高灌注可能是SMART综合征的潜在机制。此外，一些人推测，鉴于卒中样发作、MRI上短暂皮质改变这些症状与MELAS（线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中样发作）的相似性，代谢或线粒体功能障碍可能对SMART综合征的发病有一定作用。 本例患者突出了此前所描述的一些SMART综合征的特征，同时显示出诊断和治疗方面的挑战。本例患者最初的症状高度怀疑急性脑卒中，但由于MRI上并没有病灶增强信号，致使我们扩大鉴别诊断的范围。单侧边缘增强信号在入院的第二天显现出来。 由于本例患者此前进行过颈动脉-锁骨下旁路手术，并且担心血压依赖性灌注问题，患者进行了MR灌注序列扫描，显示与脑回样强化区域分布相同的灌注增加区域（图D）。在SMART综合征的急性期，MRI中异常的区域会出现高灌注现象，这一点与MR灌注成像结果一致。一旦症状消失，随后会出现灌注不足。与这些发现相一致的是，双侧MCA经颅多普勒超声显示左侧MCA的动态脑血流自动调节、相位和连贯性均明显受损。这些发现为SMART综合征血管自动调节功能受损提供了证据。 SMART综合征是少见但严重的脑部放疗延迟性并发症。对于有脑部放疗史的患者，出现急性起病的提示卒中或癫痫发作的皮质受损症状，并且最初的影像学表现无明显发现时，应当将该疾病纳入鉴别诊断中。