主诉

每次疼痛发作持续时间为15分钟。曾通过舌下含服硝酸甘油、***和对乙酰胺基酚等药物进行缓解。

既往史

患者有冶游史。

查体

见**头菜花状新生物，范围约1.0 cm×1.5 cm，未侵及尿道外口，未超越冠状沟。

诊治经过

术前取此新生物活检2次，病理检查结果均示:(**)高分化鳞状细胞癌。患者于2014年1月接受**头切除术联合**头重建术。我们术中于**海绵体头端和**头海绵体之间的间隙，锐钝分离相结合，将**头海绵体完整自**海绵体头端剥离下来，眼科剪锐性离断尿道海绵体，完整切除**头。术中将**海绵体切缘和尿道海绵体切缘送快速病理检查，结果回报:两切缘均未受癌累及。之后剪去过长的包皮，距离**海绵体头端1 cm，用1- 0丝线将包皮上提环形间断缝合将包皮肉膜层缝合于**海绵体体部的Buck’s筋膜上(图1)。取右侧大腿外侧薄皮片，宽度大小符合**海绵体头端宽度，用1- 0丝线将皮片下缘缝合于**包皮切缘上，用4- 0可吸收线将皮片上缘缝合于尿道外口(图2)。至此，用**海绵体头端重建**头。最后，用棉花加压打包，使移植皮片充分固定于重建的**头上(图3)。术后随访患者14个月未复发。

【讨论】 2009年UICC**癌TNM分期将原发性**肿瘤分为T1-T4四期，T1期为**癌侵犯皮下结缔组织，T2期为**癌侵犯**海绵体或尿道海绵体。分化较好的T1期及以上**癌可接受保留**的手术，而分化较差的T1期或T2期**癌则需要接受**部分切除术。传统的**部分切除术是距离**肿瘤病灶1.0-1.5 cm切除部分**，然后将尿道外口做鱼口状外翻缝合。传统的观念认为距离病灶一定长度，可以保证**切缘未受癌累及，避免肿瘤原位复发。但是，这类手术有一共同的缺点，保留的**长度不足以满足术后性生活的需要。本文介绍的此例**癌患者，**癌病灶位于**头，未侵犯尿道外口，未超越冠状沟。如果此例患者施行传统**部分切除术，虽能保留患者站立排尿的功能，但是不能保留良好的性功能，考虑到这一点，我们根据**头海绵体和**海绵体的解剖特点，以及该患者肿瘤病灶的特点，为其选择了**头切除术联合**头重建术。 **头海绵体与**海绵体头端之间存在解剖间隙，并有白膜间隔，**头的肿瘤不易跨越白膜侵犯**海绵体，且**海绵体头端形似**头。此种术式就是基于这样的解剖理论而产生的。这一术式的优点在于最大限度地保留了**的长度，进而保留了一定的性功能。其次，**头重建并将皮片移植于**海绵体头端，达到了一定的整形效果，使得患者术后**外形较为美观。但是，此种术式也存在缺点。新建的**头和真正的**头相比，因为乏神经分布，无法感受性**形成反射弧，进而导致勃起时海绵体硬度不足。移植的皮片虽能存活，但表面可能并不平整，导致**置入**后引起****痛。移植的皮片较薄，不能耐受摩擦，皮片易损伤。 本例患者术后随访14个月，未发现原位复发或远处转移，可以说达到了满意的治疗效果。2009年Morelli等报道了17例**头癌患者接受此种手术治疗，平均随访 36 个月，未发现局部复发。2011年O’Kane等报道了25例**头癌患者接受此种手术治疗，仅有1例局部复发(复发率为4%)，二期行**部分切除术。可见，“必须距离肿物1-1.5 cm切除病灶才能达到根治的目的”这一观点受到了挑战。另外，2010年5月1例阿根廷的外科医生Belinky等报道了1例**头切除并使用尿道粘膜作为移植物覆盖**海绵体头端重建**头的案例，这是一种**头重建的新方法。 以上手术方式相比较于**部分切除术虽然有较多的优点，但是在病例的选择上需要严格遵守适应证。肿瘤需局限于**头，未超越冠状沟，且肿瘤未侵犯尿道海绵体，这样才能保证术后不易复发。另外，除我们介绍的此种手术方式，国际上还有文献报道了一些其它切除肿瘤并保留**的手术方式，如局部肿瘤激光切除术、局部肿瘤电灼切除术和Mohs显微描记手术( mohs micrographic surgery，MMS)。其中，以MMS较为受到推崇。MMS是通过彻底检测肿瘤标本外缘来判断肿瘤是否切净，故此手术适用于单一灶性连续性生长的恶性肿瘤。MMS 用于**癌的治疗，较**头切除术而言，保留的**组织更多，保留**的功能也更多，更加符合精准医学的要求。但是MMS术后**癌的复发率与**头切除术后的复发率之间的比较尚缺乏大样本量的对比研究。 总之，**头切除术联合**头重建术是一种治疗**头癌的有效的手术方式，从术后**外形及患者生活质量上来讲，优于传统的**部分切除术。