主诉

65岁女性，一般状况良好

诊治经过

进行了L4～L5椎板切除术。除了术中有硬脑膜撕裂之外，这一手术过程并不复杂。术后患者正常苏醒，无任何症状。3小时后，患者的格拉斯哥昏迷评分（GCS）降到3/15。急查头CT，显示双侧小脑出血（图1）。患者被紧急转至超急性卒中单元，到达卒中单元后，患者的GCS恢复到了15/15，无异常神经系统体征。 图1 头部CT扫描显示双侧小脑出血（远程小脑出血）。推测出血来自位于小脑小叶的静脉，引起“斑马征”。 第二天，患者进行了脑部MRI扫描，确认双侧小脑出血，但同时还显示出存在凸面蛛网膜下腔出血（图2）。 图2 MRI扫描显示远程小脑出血和凸面蛛网膜下腔出血。上图：梯度回波序列显示远程小脑出血及蛛网膜下腔凸面肿胀；下图：FLAIR像显示蛛网膜下腔改变更为清晰。 神经影像学及神经外科学团队认为，这是继发于椎板切除术中硬脑膜撕裂的远程小脑出血，并且建议不必进一步检查。2天后，患者恢复良好，出院回家。

【讨论】 病因及发病机制 小脑出血可以在硬脑膜撕裂、引起脑脊液漏之后出现，同样可以继发于幕上手术。Chadduck在1981年首次描述了一例继发于颈椎椎板切除术的小脑出血。神经影像学及神经外科医生似乎对于远程小脑出血认识更充分，而神经内科医生见得相对较少。然而，随着卒中治疗的扩展，也就意味着神经内科医生可能也会见到更多这样的病例。 这种病例在文献中有充分的描述，然而只继发于0.6%的幕上开颅手术，并且继发于脊柱手术的患者更少见。由于绝大多数病例都在神经外科手术之后出现，并被识别为远程小脑出血，因此辅助检查通常只局限于头CT扫描。而如果进行进一步血管影像学检查，则无显著异常。 远程小脑出血的发生机制尚不明确。脑脊液压力的突然下降可能会引起脑部组织向足侧移位，小脑的下垂使小脑血管受到牵拉，导致静脉出血。脑脊液漏可能是发展为小脑出血的重要因素。在一项包括262名自发性低颅压患者的病例研究中，36名患者在MRI上被证实存在脑脊液漏，其中7名患者存在慢性远程小脑出血，而没有脑脊液漏的患者并未出现小脑出血。尚无关于腰椎穿刺之后出现远程小脑出血的报告，提示脑脊液损失量的多少同样很重要。 本例患者同样存在凸面蛛网膜下腔出血。这种非动脉瘤性蛛网膜下腔出血在一些神经系统疾病中很常见，包括脑淀粉样血管病、静脉窦血栓形成和可逆性脑血管收缩综合征。除本例患者之外，只有2例病例报告了继发于椎体成形术后脑脊液漏的蛛网膜下腔出血。推测蛛网膜下腔出血的发病机制同样与脑组织向足侧移位引起的血管改变有关。 临床表现及预后 继发于硬脑膜撕裂和脑脊液漏的远程小脑出血，通常表现为72小时内的头痛和恶心，有时会出现GCS的突然下降。影像学特征通常是靠近小脑静脉的小脑脑沟、小脑蚓部上部区域的双侧小脑出血，这便是在头部CT扫描中出现的“斑马”样改变。然而，对多数文献报道进行回顾，许多病例看上去并不像斑马条纹。 远程小脑出血通常并不致命。患者的发病率及死亡率难以估计，因为概率的计算主要依赖于病理。现有的数据表明，这类患者的死亡率约为8%，77%患者的改良Rankin评分为0～2分。 本病例强调了继发于硬脑膜撕裂的远程小脑出血的特征性表现和影像学特点。如果患者病史典型，并且CT扫描显示头部存在小脑出血征象，则可能并不需要进一步检查。多数患者预后良好，并且无需长时间住院治疗。远程小脑出血可能会被转移到超急性卒中单元，使得这一诊断不再是“未知的已知”。对这种疾病进行识别，以避免不必要的检查和费用消耗是很重要的。