主诉

男性，49岁
男性，37岁
因“头部外伤后意识不清伴呕吐3h”以“创伤性重型颅脑损伤”于2010年7月9日入院。代诉患者车祸致伤头部，当即意识不清，呼之不应，烦躁不安，恶心、呕吐数次。
因“头部外伤后意识障碍4h”以“创伤性重型颅脑损伤”于2010年8月7日入院。代诉患者车祸致伤头部，当即意识不清，喷射样呕吐3次。

查体

T：36.3℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
入院时神志浅昏迷，查体不合作。GCS评分：7分。右颞顶头皮血肿，大小约3cm×4cm，右侧眼睑青紫肿胀，“熊猫眼”征阳性，左侧瞳孔直径约3.0mm，对光反应迟钝，右侧瞳孔直径约2.0mm，对光反射迟钝，双侧视**无水肿，A：V=2:3，视网膜未见出血点。双侧鼻腔及外耳道未见血性液体流出。颈部无抵抗，四肢肌力无法查，肌张力正常，双侧霍夫曼征及巴宾斯基征阴性；凯尔尼格征及布鲁津斯基征阴性。
体温37.0℃，脉搏84/min，呼吸20/min，血压130/90mmHg。意识浅昏迷。双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径2.5mm，对光反射消失，右侧约2.0mm，对光反应迟钝。鼻腔及双侧外耳道可见血性液体流出。胸腹部检查未见明确异常。四肢**活动不受限，肌张力正常，双侧巴宾斯基征及凯尔尼格征阴性。

辅助检查

右侧额颞叶脑挫裂伤并出血，量约15ml，蛛网膜下腔出血，颅内积气，右颞骨骨折，右颞顶头皮血肿。
①双侧额叶及右侧枕叶多发脑挫裂伤；②脑室系统积血；③蛛网膜下腔出血；④气颅；⑤双侧额骨、左侧颞顶骨、蝶骨、眼眶内外侧壁及右侧鼻多发骨折；⑥双侧额窦及蝶筛窦腔积液。

初步诊断

急诊以“创伤性重型颅脑损伤”收住入神经外科。

诊治经过

入院2h后复查头颅CT显示右侧额颞叶出血量增加，量约40ml，中线向左侧偏移约1.0cm。遂急诊在全麻下行颅内血肿清除术，术后给予止血、脱水降颅压、抗感染及营养神经等治疗。术后第4d，患者意识逐渐好转，呈嗜睡状态，能回答简单问题，为了解颅内情况，行腰椎穿刺术，测初压180mmH2O，脑脊液常规及生化显示白细胞数655×109/L，葡萄糖1.05，蛋白2.61。 为了排放血性脑脊液和防止感染，于穿刺术后第3d在局麻下行腰穿脑脊液持续引流术，置引流管约5cm位于腰大池内，外接管件接头、三通管和一次性引流袋，穿刺点消毒后敷以无菌纱布，固定引流管，术后患者恢复可，每日引流淡红色脑脊液约300ml，引流术后第4d患者逐渐出现意识欠清，呼之不应，当日头颅CT显示无出血和脑水肿，电解质亦显示正常，考虑腰大池引流过度引起枕骨大孔疝所致，遂经腰大池引流管向椎管内注入生理盐水约30ml，并加强脱水降颅压，患者意识明显好转。 头颅MRI显示枕骨大孔疝形成（图1）。随即关闭引流，头部下降10°左右，继续经引流管向椎管内注入生理盐水50ml，患者意识清醒，3h后再次注入50ml生理盐水后拔除引流管，4w后复查头颅MRI显示，小脑扁桃体复位，第四脑室恢复正常（图2），3个月后随访患者意识清楚，言语正常，格拉斯格恢复评分(GlasgowOutcomeScales，GOS)分为Ⅳ级，生活能自理。
入院后急诊在全麻下行颅内脑挫裂伤灶清除、去骨瓣减压术，术后给予止血、脱水降颅压、抗感染及营养神经等治疗。患者术后第12d，意识逐渐好转，呈嗜睡状态，骨窗张力不高，腰穿初压150mmH2O，考虑患者脑脊液鼻漏仍较严重，为防止颅内感染，减轻脑脊液鼻漏，在局麻下行腰穿脑脊液持续引流术，术后患者恢复可，每日引流淡红色脑脊液约300ml，颜色亦明显变淡，脑脊液鼻漏逐渐停止。引流术后第5d患者出现意识不清，呼之不应，考虑腰大池引流过度引起枕骨大孔疝所致，随即经引流管向椎管内缓慢注入生理盐水约40ml，并加强脱水降颅压，患者意识明显好转，经过反复向椎管内注入生理盐水共约120ml(分3次间断注入)并夹闭引流管后，患者意识清楚，脑脊液鼻漏消失，康复出院。外伤后3m后随访患者意识清楚，言语正常，GOS评分为Ⅲ级，需他人帮助。

【案例摘要】 腰大池持续引流是神经外科临床中应用广泛的一种治疗方法，不仅能引流脑脊液，降低颅内压，还能鞘内注药，而且还可促进脑脊液循环通路的通畅，用于颅内感染、颅脑损伤后脑脊液漏、切口脑脊液漏、脑室内出血等疾病，取得了良好的效果。但其引起慢性脑疝等严重并发症尚未引起重视，现将腰大池持续引流术后枕骨大孔疝的2例患者的治疗情况报告如下。
【病例1】
【病例2】
【讨论】 腰穿脑脊液持续引流术被广泛用于预防和治疗外伤性和医源性脑脊液瘘。虽然它是一种有效的治疗手段，但可能会导致脑脊液过度引流，从而引起严重的并发症。例如，出现颅神经麻痹、眩晕、意识水平下降等，甚至出现突发的呼吸困难，心跳骤停等急性枕骨大孔疝的症状，从而危及生命。 1．腰穿脑脊液持续引流术的机制：Voursh等在1960年为降低椎管内脑脊液压力以治疗脑脊液漏，首次提到持续脑脊液外引流。近年，该技术在神经外科领域广泛地的应用。脑脊液由脑室内的脉络膜丛分泌而产生，流经脑室系统及整个蛛网膜下腔，最后由上矢状窦旁的蛛网膜颗粒吸收，系动态的循环过程。腰穿脑脊液持续引流相当于多次缓慢的普通腰穿引流，对于病理性的脑脊液具有良好的稀释和冲洗功能，不断地将不正常的脑脊液引流出体外，减少蛛网膜粘连和减轻脑水肿反应，而新分泌的脑脊液又不断起着良好的稀释和冲洗作用，从而降低颅内压，减少脱水药剂量的应用，促进脑脊液循环通路的通畅。而且还能简单鞘内给药，若为脑脊液外漏，则在持续多量引流脑脊液的前提下，造成暂时性低颅压状态，其漏口处的组织才有粘附的机会和条件，从而促使漏口的封闭。因此，被广泛应用于颅内感染、颅脑损伤后脑脊液漏及脑室内出血等疾病的治疗。 2．腰穿脑脊液持续引流术的注意事项和技巧：保持持续引流通畅及控制性引流是所有治疗成功的保证，必须尽可能地争取保持匀速外流，不宜阵发性快速滴注，颅内压的降低应十分缓慢的进行，防止骤然大幅度变化，造成脑组织或血管，特别是静脉在拉锯式过程中破裂出血或造成机械性脑损伤，或加重脑水肿，或引起脑疝，甚至危及生命。保持持续引流通畅是所有治疗成功的关键。观察脑脊液的色泽、清亮度、生化及细胞学检查的结果，引流量应根据患者的病因和症状控制，但都应限制在正常400~500ml脉络膜丛分泌量之内。 腰穿脑脊液持续引流术(continuouslumbarcerebrospinalfluiddrainage，CLCFD)的平均置管时间为6~7d，对于轻度颅脑损伤患者，待血性脑脊液转为淡红、临床症状好转即可拔管，一般为5d左右；对于中重度颅脑损伤患者，最好引流8~10d左右以帮助其度过脑水肿期；对合并颅内感染的患者，动态检查脑脊液生化及常规，如蛋白含量降低、白细胞计数减少、有无肉眼可见的絮状物等，如果颈抵抗消失，体温降至37.5℃以下时可考虑拔管。CLCFD应用期间应重点区分高颅压性头痛与低颅压性头痛，来调节引流量的多少，甚至可经引流管注入生理盐水，从而缓解低颅压头痛及呕吐。 3．腰穿脑脊液持续引流术常见的并发症：神经根**症状、引流管堵塞、置管处脑脊液漏、颅内低压综合征、局部感染或椎管内感染、张力性气颅等是持续腰穿引流较为常见的并发症，而脑脊液过度引流引起的脑疝较为少见。一般认为，颅内压增高是腰穿禁忌证。在实际操作中，我们认为，腰穿成功后首先测颅压，如果有颅压高的情况，置管后要适当抬高引流管，使脑脊液缓慢流出，并联合应用脱水剂，使颅压逐渐下降至正常水平。这样，由于引流管管径小，引流速度慢，诱发脑疝的可能性也较小。时刻注意引流管内的空气泡的存在或动向是防止气颅的最有效方法。另外，每天必须交换敷料和消毒一次。 作者认为，腰穿脑脊液持续引流术操作方便，具有微创、简单、易行、安全的特点，在神经外科疾病的临床工作中具有较高的应用价值，但在应用过程中一定要特别关注和认真监测，注意引流的速度和引流量，即使在拔除引流管后，也要注意隐匿的脑脊液瘘存在的可能，防止脑脊液的过度引流，引起病情加重甚至脑疝等。