主诉

患者男性，45岁。
因间断腰痛1年，加重伴右下肢麻木疼痛10d入院。

查体

腰部肌肉紧张，腰4/5棘间及腰5/骶1棘间及双侧旁开1.5CM处压痛，且右侧为著。腰骶部叩击痛伴右小腿外侧放射痛，右侧臀部肌肉萎缩。右侧鞍区及右足背外侧皮肤感觉减弱；直腿抬高试验：左侧50°，加强试验阴性；右侧30°，加强试验阳性。右足踇背伸肌力Ⅴ级。双侧膝、跟腱反射对称引出。病理发射未引出。腰椎活动度：前屈30°，后伸5°，左右侧屈及左右旋转均为10°，VAS评分为7分。腰椎MRI（2014－12－18，本院）提示：腰5骶1椎间盘右后脱出，继发相应阶段椎间孔及椎管狭窄（见图1，2）。

诊治经过

患者俯卧位，胸髂部垫枕约10CM，使腹部悬空，C臂透视定位，于腰5/骶1间隙标记棘突中线，腰5/骶1间隙右侧旁开12CM标记穿刺点，常规消毒铺巾，1％利多卡因穿刺点局部麻醉，成功后切开穿刺点皮肤0.7CM，C臂引导下穿刺到腰5/骶1椎间隙，患者无下肢放射痛及回抽无血情况下麻醉至靶点位置，注入0．5％利多卡因麻醉，亚甲蓝及碘海醇做突出间盘标记，置入导丝，顺导丝逐级旋入1～3级套管，C臂透视下套管前端在正位像上位于椎弓根连线，侧位像上位于椎间盘后缘（见图3，4），置入工作通道，台下调试影像系统至图像清晰。入镜观察，持续生理盐水冲洗，镜下等离子消融止血，转动工作通道，使通道缺口壁将神经根及硬膜囊挡在后内侧显现突出椎间盘，4mm环钻行后纵韧带及纤维环开窗，髓核钳取出完整髓核（见图5），置入等离子消融刀入盘内多点消融、电凝，退电极于开窗处，热凝开窗处。镜下观察无活动性出血、神经根通道松弛，退出内镜，退出工作通道，切口缝合一针，无菌纱布包扎，术毕。术中出血约5mL。患者术后即刻疼痛明显减轻。直腿抬高试验，双侧均可达70°以上。术后2h即可下地，术后10d恢复正常工作，VAS评分为0分。

【病例摘要】 椎间孔镜技术的应用是腰椎间盘突出症手术疗法中的一大进步，它多应用于治疗包容性椎间盘突出、椎间孔型及极外侧型椎间盘突出症，而治疗中央型巨大间盘突出、椎间盘脱出症的报道鲜见。笔者应用TESSYS技术经椎间孔入路治疗腰5/骶1巨大型椎间盘突出症1例，术后效果满意，现报告如下。
【讨论】 既往认为，巨大型、脱出型及游离型椎间盘突出的治疗方法中，开放手术仍是最经典的术式，而微创手术并不适合在巨大的腰椎间盘突出症的治疗建议中全面推广。而随着在2002年Hoogland教授在YESS基础上提出THESSY技术，将椎间孔镜技术的治疗范畴拓宽。李氏等应用椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症取得了满意疗效，它具有手术时间短、术中出血量少、疗效好等优点，有助于促进患者腰椎功能快速恢复。熊氏等认为随着TESSYS技术不断革新，不仅其手术效果与开放手术相当或者更好，而且其手术适应证越来越宽，目前熟练的技术和丰富的经验使得应用TESSYS的椎间孔镜手术已经能够处理绝大多数椎间盘突出症病例、大部分椎间孔狭窄病例、甚至Ⅱ度以下的腰椎滑脱病例。 因腰5/骶1阶段解剖结构的特殊性，此阶段间盘突出一直是椎间孔镜技术的难点。Ebraheim等和Reulen等经过尸体解剖发现：各腰椎横突间距中，L5/S1横突间距最短，L5关节突、峡部、横突及椎弓根与其他腰椎相比都具有特殊性。另外，L5/S1椎间孔入路由于受到解剖结构（诸如：高髂嵴、椎间孔过小或者横突阻挡）的限制，因此其穿刺过程较其他阶段困难，尤其在摘除较大的突出时更增加了难度。而如果选择椎板间隙入路则会增加术中神经根的损伤风险；并且下位腰椎间盘存在一定的倾斜角度，术中皮肤进入点需要偏向头侧，而操作的区域偏向尾侧，使得在用髓核钳摘取偏向头侧的脱出较远的髓核组织时存在很大难度。 针对于上述情况，Thomas等提供了一种应用YESS技术的方法即在处理完间盘内后，将工作通道退至椎间孔后壁附近，然后通过轻微的旋动镜头就可以辨清安全三角附近的突出组织并将其摘除。而在本文所报告病例中，术者采用白一冰教授经验总结的改良后的TESSYS技术，即在穿刺过程中穿刺至下位椎体上关节突的肩部，正位则位于椎弓根连线的中央，并且穿刺针角度向头侧倾斜45°左右，通过对上关节突的部分切除，使得工作范围可以达到整个椎管，从而顺利将突出物取出。 尽管椎间孔镜治疗范围已经拓宽，但术前详实的影像学资料、详细的穿刺计划、术中C臂监测等仍是腰5/骶1椎间盘突出经椎间孔镜技术成功治疗的重要保障。因为微创作为一种理念，不仅仅体现在“技术的操作”上，也体现在术前设计的精细中。只有这样，才能使椎间孔镜治疗各种类型腰椎间盘突出都变得安全面有效.