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胃病患者再入院,究竟为何?

l****g其他医务者

更新时间:2018-05-24 16:58

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病例摘要

【基本信息】男,66岁

【病案介绍】

主诉

患者男,66岁。

现病史

患者为进一步诊治就诊于我院,门诊以“胃部占位”收入院。病程中患者食欲欠佳,小便正常,大便1次/2~3d,体重减轻约4kg。入院后将外院切片及蜡块送我科会诊,并再次行胃镜及超声胃镜,同时取活检7块。

既往史

于2009年9月无明显诱因出现食欲下降,于当地行胃镜示:糜烂性胃炎。未予系统治疗。2010年8月自觉食欲下降较前加重,并出现上腹痛,于2010年11月10日在外院行胃镜示:食管黏膜光滑,贲门开闭自然。胃底黏膜充血水肿,胃体中上部距门齿48~54cm(胃窦)见直径约6.0cm以前壁和大弯侧为主、浸润生长的、周边不规则的溃疡型隆起,中央污秽苔,并见紫蓝色血痂,行病理活检;胃角及胃窦黏膜普遍充血发红,黏膜粗糙。幽门圆,开启可,十二指肠球及球后黏膜未见异常。诊断:胃体窦交界部溃疡型癌。外院病理示:(胃窦、体交界)炎性坏死物、渗出物及胃黏膜显急性及慢性炎,伴灶性中度不典型增生,可见HP感染。

查体

巨检:(胃体)灰白灰黄色针尖至米粒大组织7块;镜检:炎细胞背景下见细胞微腺样排列(图1),伴坏死,并可见大量印戒样细胞,间质血管丰富,腺样结构周边可见增大的异型细胞围绕、弥漫浸润(图2),细胞体积偏大,胞浆丰富、粉染,核圆形、卵圆形及不规则形,核染色质粗,核仁及核分裂易见。 CD20(弥漫+)(图3)、CD3(散在+)(图4)、CK(-)(图5)、Bcl-2(散在+)、Bcl-6(-)(图6)、CD10(-)(图7)、Ki-67(增殖指数约80%)、MUM-1(+)(图8)。

辅助检查

胃镜胃体可见溃疡隆起型肿物,侵犯贲门、胃底及部分胃窦,肿物质硬,触之易出血,活检7块,肿物表面覆盖污秽苔,可见多发溃疡形成,幽门未受侵,镜身通过顺利,十二指肠及球后无异常。 电子超声胃镜胃体肿物呈低回声改变,胃体近胃窦黏膜五层结构完整,黏膜层肌层,固有肌层增厚明显;胃体近贲门处可见黏膜五层结构消失,肿物呈低回声改变,最厚处达2cm;胃周未见明确肿大淋巴结;腹水。 腹部CT胃大弯局部胃壁增厚,脾包膜下致密影。

【诊治过程】

诊治经过

1)本病其临床表现缺乏特异性,腹痛最常见,其次伴有腹胀、恶心、呕吐、反酸、烧心等症状,临床医生应该加强对原发性胃淋巴瘤的认识,不要盲目依照慢性胃炎、消化性溃疡进行诊治,而延误病情。 2)原发性胃淋巴瘤多起源于胃壁淋巴组织,沿黏膜下层浸润生长,直到晚期才侵犯黏膜,而胃镜活检取材表浅,较小,组织挤压严重,典型病变如淋巴上皮病变,Dutcher小体等表现不一定能看到。 3)明确诊断的意义: ①临床意义:诊断不同治疗方法完全不同; ②病理意义:在胃镜等小活检组织中看到慢性炎的时候,一定要小心!碰到印戒样细胞一定要谨慎!所以对于基层医院中,仅靠内镜活检常规病理诊断起来比较困难,特别是在缺乏免疫组织化学染色的情况下,对于挤压变形明显的淋巴样背景中散在核大深染的空泡样细胞时,病理医师千万不能主观的认为是低分癌。因此,作为病理医生,在结合临床的同时,也要认真仔细阅片,在炎症很重的背景下及呈印戒样改变时,要仔细寻找线索,并行必要的免疫组化。

【其他】


【诊断要点】 胃非霍奇金淋巴瘤,弥漫大B细胞型,III期。 因胃镜提示溃疡性病变,遂行RCHO方案化疗(利妥昔单抗600mgIVd0,环磷酰胺1.0gIVd1,表柔比星100mgIVd1,长春新碱2mg静推d1)3周期,待溃疡消失,又行3周期RCHOP方案化疗(利妥昔单抗600mgIVd0,环磷酰胺1.0gIVd1,表柔比星100mgIVd1,长春新碱2mg静推d1,**60mg口服d1-7)。后行全胃+十二指肠6MV-X线调强放疗,DT=3600cGy,180cGy/F,疗效评价完全缓解,给予美罗华维持治疗至今,患者密切随访中。 胃肠道是继咽淋巴环之后非霍奇金淋巴瘤(NHL)最常见的发病部位,因其发病部位和临床表现同胃肠道的其他肿瘤较难分辨,因此发现时通常分期较晚,误诊率高,确诊有赖于病理组织学形态及免疫表型。
【病例分析】 1)高倍镜观察,“腺样结构”内有红细胞聚集,为血管。瘤细胞围绕血管密集排列,提示肿瘤细胞的“嗜血管性”; 2)印戒样细胞的可能性:上皮来源-印戒细胞癌,淋巴造血-呈印迹细胞样改变的淋巴瘤,软组织-上皮样血管内皮细胞瘤,细胞核的“空泡状”变性、细胞间隙、糖原分泌等,还可见神经系统-印戒细胞脑膜瘤,性腺来源-卵巢印戒细胞间质瘤,乳腺-印戒细胞癌(小叶癌亚型)等; 3)慢性炎性背景可能掩盖其本质; 4)上述均可通过免疫组织化学染色加以证实:CK阴性证实异型细胞非上皮来源,否定低分化腺癌及印戒细胞癌;CD3个别散在的小T细胞阳性,大的异型细胞并未着色;CD20弥漫大异型细胞膜阳性围绕血管生长,并可见其核仁,并且印戒样细胞也膜阳性,可见也为B细胞来源,而且血管周围肿大的细胞可见为血管的内皮细胞肿大增生;Ki-67弥漫核阳性,约达80%左右,说明细胞增殖指数很高,生长很旺盛。结合CK、CD3、CD20、Ki-67的免疫组织化学结果,可除外腺癌、印戒细胞癌、炎性病变的可能,而CD20弥漫膜阳性,Ki-67指数又很高,高度怀疑是B细胞来源的淋巴瘤;CD10阴性,MUM-1阳性可见大的异型细胞来源于生发中心外的活化B细胞。患者完成化疗6个周期,并行全胃+十二指肠6MV-X线放射治疗。于2011年1月9日行腹部CT检查提示:肿瘤缩小。2011年4月20复查PET-CT报告:胃壁未见异常代谢增高病变,提示治疗有效,可见弥漫大B细胞淋巴瘤诊断无误。

病例来源:爱爱医

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