主诉

患者，女，43岁
于2010年10月26曰来深圳新世纪口腔门诊部就诊。

诊治经过

“上颌假牙脱落1d，咀嚼无力，牙齿不美观”。检查：上前牙树脂固定修复，松动。11、12、13、16、21、22、23、24、25、32、36、44、45残根，叩痛（+），1度松动。26、31、37、46、47缺失，牙槽嵴较丰满。14、15、17、27、33、34、35、41、42、43龋齿，叩痛（－），松动（－）。正中牙合位无牙合接触，咬合垂直距离降低，息止牙合间隙6mm，张口度正常，无颞下颌关节弹响及触痛，牙石I度，龈缘红肿（图1～6）。全景片示所有残根根尖有透光区，多数牙牙槽骨水平吸收约根长的1/4～1/3，可利用牙槽骨高度：16为12.5mm，24为14.9mm，26为11.0mm（图7）。关节片未见明显异常（图8）。诊断：①上颌不良修复体，②上下牙列缺损，③慢性牙周炎，④14、15、17、27、33、34、35、41、42、43龋齿，⑤11、12、13、16、21、22、23、24、25、32、36、44、45残根。治疗过程：术前拍全景片，关节片，取研究模，照数码像，签署知情同意书。洁牙，拔除11、16、22、24、25、36、44、45残根。14、15、17、27、33、34、35、41、42、43用FiltekZ350纳米树脂（3M公司，美国）充填。胶托可摘局部义齿升高咬合4mm，重新建立新的颌位关系（图9）。 12、13、21、23根管治疗后行冠延长术和纤维桩树脂核烤瓷桥修复，32根管治疗后铸造钴铬桩核烤瓷冠修复。种植体采用Dentium种植体（Dentium公司，韩国）。16植入直径4.8mm、长度10mm的种植体，24、26植入直径4.3mm、长度10mm的种植体。种植手术时同期拔除11及行12、13、21冠延长术（图10～11）。种植术后5个月X线片检查确定覆盖螺丝的位置及骨的愈合情况，表面麻醉下用SIROLaser激光治疗仪（Sirona公司，德国）切除16、24、26牙龈，选择龈盖切除程序，工作头选直径320μm，光纤功率4W，连续模式。切割过程中拿握好支点及手柄的角度，保证切割后的牙龈组织边缘连续、圆滑（图12～13），暴露并取出覆盖螺丝，上愈合基台，3周后形成良好的龈袖口，取模制作修复体。1周后临时粘固上颌烤瓷冠桥，戴下颌铸造支架可摘局部义齿（图14～21）。 1个月后用Fuji玻璃离子水门汀（GC公司，曰本）永久粘固上颌烤瓷冠挢。修复后1年复查，患者诉义齿咀嚼、发音功能良好，舒适美观，无压痛。检查：口腔卫生良好，牙龈正常，种植体稳固，咬合良好（图22～26）。X线片示：16、24、26种植体颈部无明显骨吸收，颞下颌关节维持原有状态（图27～28）。

【讨论】 对口腔条件差、咬合垂直距离低、需要进行咬合重建的患者，因治疗方法多，疗程长，费用高，为患者制定个性化的系列治疗方案时应考虑患者的年龄、主观要求、经济条件、配合情况、美观、功能、固位、牙周支持能力及游离端缺失牙等因素。告知患者每种方案的步骤、时间、费用及可能的风险，签署知情同意书。该患者口腔卫生差，残根13颗，龋齿10颗，缺失牙5颗。修复后应加强口腔卫生宣教工作，使用软毛牙刷和高档微磨料的牙膏，采用改良Bass刷牙法，用沾有洗必泰的牙刷、牙线、牙间隙刷清除菌斑及食物残渣，避免种植体周围炎的发生。种植二期手术可用手术刀、电刀及激光进行，手术刀切割软组织时组织细胞被挤压、割开，术中出血不可避免，创口愈合以形成瘢痕组织为特征。而激光头经过部位的细胞蒸发、气化，切割时毫无阻力，切迹整齐、精确、无出血、对组织的机械创伤小，可防止局部感染，切口愈合快。 在表面麻醉下用激光切除16、24、26牙龈，暴露并取出覆盖螺丝，安放愈合基台，操作简単，安全有效。术中不出血，视野清晰，切割精确，手术时间短。术后无疼痛及肿胀，可立即饮食，切口愈合快，患者感觉更舒适。咬合重建修复是指用修复方法对牙列的咬合状态进行改造和重新建立，包括全牙弓牙合面再造、颌位改正、合适垂直距离的恢复及正常牙合关系的重建，通过咬合重建修复可以去除病理性牙合因素，改善咬合功能，有利于颞下颌关节功能健康，缓解咀嚼肌功能障碍；改变咬合垂直距离过低引起的衰老面容；开辟修复间隙；改善多数牙的颜色和形态。 其要点有：①重新建立新的颌位关系，找到稳定正确的牙尖交错位，确定正确的垂直距离高度。该患者息止牙合间隙6mm，用上下颌可摘局部义齿升高咬合4mm，调磨16、24、26基托组织面，使之离开黏膜约2mm，以免咀嚼时压迫种植体使其松动；②调整咬合接触，适应新的颌位关系，建立能为患者接受的前牙切导斜面，消除后牙牙合干扰。该患者戴用可摘局部义齿经过两个月的反复修正、调改合适后再戴用4个月才进行永久修复；③从过渡义齿到永久修复，在维持现有咬合垂直距离和咬合关系的前提下分段完成永久修复体，或在准确记录咬合垂直距离、面弓转移牙合平面前提下一次性印模，在可调牙合架上完成修复体制作。暂时性牙合垫起关键作用，其牙合面平整无解剖形态，与对颌牙均匀点接触，厚度2～4mm，戴3～6个月，应循序渐进，定期调整颌关系及垂直距离，形成舒适和理想的颌位关系。 患者感觉舒适，咀嚼功能恢复良好，外形美观。在进行咬合重建时应遵循两大原则。其一是建立稳定的静态咬合接触，使咬合力能够有效地分散至多个方向；其二是建立协调一致的牙合曲线以及牙尖斜面等咬合引导结构，使咀嚼时下颌能够沿上颌牙的引导结构进行流畅、自如的运动。因天然牙与种植牙的生理动度不一样，受到过大牙合力时牙周膜的黏弹性可大大缓冲牙合力，而种植牙可造成骨的微骨折，进而出现骨吸收及上部结构的破坏。故应在轻咬时天然牙有接触，种植牙无接触，紧咬时种植牙有接触。 种植体在后牙区，应设计为尖牙保护牙合，修复体在正中牙合时功能尖与相对应的窝有1mm的自由活动空间，为面的咬合接触，磨牙的功能尖尽量接近基台的正上方，侧方牙合时脱离接触。适当减径，降低牙尖斜度，以减少种植体受到的扭力，有利于种植体的长期稳定。该患者口内多种修复体共存，咀嚼时不同的修复体其动度不一样，材料磨耗不一样，应避免咀嚼过硬食物，定期调改修复体的牙合面接触形态，使之与对牙合牙有广泛、稳定、多点接触，及时重衬可摘局部义齿，实现咬合的均衡与平衡。总之，对于口腔条件差，咬合垂直距离降低，需要进行咬合重建的患者，治疗的目的是改善咀嚼功能和外观，同时要延续牙齿咬合与咀嚼系统其他组成部分的协调性，避免因牙合关系的变化造成咀嚼肌紧张、颞下颌关节紊乱等医源性疾病。良好的沟通，慎重的选择，恰当的设计，精准的制作，到位的随访才能获得长期稳定的疗效。