主诉

女，71岁
女，70岁
男，76岁
主因右上牙龈出血3个月，加重3d就诊。
因“上腭小肿物4个月”就诊。
因牙列缺损要求修复就诊。

现病史

3个月前右上牙龈红肿、出血，曾在他院治疗后缓解，但反复发作，近3d出现自发性出血，量较大，就诊于我科。
4个月前，进食时无意中发现上腭处有一小肿物，无痛，未经处理。后小肿物时大时小，偶有破溃有硬壳样物排出，有时伴出血来诊。

既往史

既往糖尿病24年，高血压10余年，脑血栓10余年。否认血液病史，长期服用活血抗凝药物。

查体

口腔检查：15、14、13、21、22、23残根。14、13间唇侧牙龈呈泪滴状息肉样增生，顶端有瘘口，活跃性出血。腭中逢右侧约0.6cm相当于14远中，距龈缘1.8cm处可见一瘘口。所有残根叩诊（±），无明显松动。自唇、腭侧瘘口插入牙胶尖拍牙片，显示均指向13根尖区。其根尖密度减低，范围约1.0cm×1.2cm。血常规：WBC10.62×109/L。活化部分凝血活酶降低（24.3s）。糖化血红蛋白升高（10.2%）。
口腔检查：17、14、12、11、24、25、26、27、31、32、37、47、46、45、44、41缺失，16、15、13、23、34、35、36、43残根，腭中缝上相对于第二前磨牙水平，距上中切牙腭侧龈缘约2.5cm处可见一0.5cm×0.5cm×0.3cm大小肿物，界清，其顶端有一瘘口，瘘口处可见暗红色物体，质韧。用血管钳钳夹出两片0.3cm×0.4cm枣皮样物。23残根远中牙体缺损，至龈下3～4mm，分别于残根远中牙周及腭侧瘘口处插入牙胶尖拍片，显示二者相通，23根尖及根周低密度影。
口腔检查：14、15、16、17，24、26、27缺失，25为预备体，22、23唇面颈部楔状缺损，23已穿髓，探（－），叩（±），Ⅰ度松动，近远中均可探及深牙周袋，腭中缝左侧约0.5cm相当于25远中，距龈缘1.8cm处可见一瘘口，压之少许溢脓，探诊指向23根方。拍牙片示：23牙根较长且根尖弯曲，根周间隙增宽，根尖周低密度影。

初步诊断

13慢性根尖周炎。
23牙周牙髓联合病变。
23牙周牙髓联合病变。

诊治经过

应急刮除唇侧肉芽组织，压迫止血。后行根管治疗并搔刮瘘管，唇、腭侧瘘管愈合。 病例2
经拔除23残根、搔刮牙槽窝瘘管愈合。 病例3
23根管治疗，瘘管愈合。