主诉

男，11岁
主诉右上前牙未萌出，要求矫治地包天。

既往史

患者身体健康，无口腔不良习惯及全身系统性疾病史。

查体

患者息止颌位时正面观面部左右基本对称，上下唇自然闭合，侧面观为凹面型，上颌发育稍显不足。口内检查：替牙颌，11阻萌无间隙，12向近中移位。前牙反复合Ⅲ°，反覆盖2mm，上中线右偏1.5mm，双侧磨牙中性偏近中关系。下颌勉强退至前牙切对切位。双侧颞下颌关节区无压痛、弹响，开口度及开口型正常（治疗前见图1）。

辅助检查

曲面断层显示11阻生且牙冠向远中倾斜，12牙冠近中移位，13未萌且位于12龈方。18、28、38、48牙胚发育中。头影测量分析结果显示：轻度Ⅲ类骨面型，均角，上颌发育不足，上前牙直立，具体数据见表1。

诊治经过

1.下颌半解剖式合垫：采用全天24小时戴用，打开咬合，使下颌退至切对切位置，观察下颌位置的稳定性。此期观察约1～2个月。2.患者适应下颌合垫后，上颌牙列采用直丝弓固定矫治器矫治：唇向扩展上颌前牙，解除前牙反合，同时为11提供间隙，外科开窗将11牵引排齐至上颌牙列中。此期主要使用0.012英寸（1英寸＝2.54cm）至0.018英寸NiTi圆丝及0.016英寸至0.018英寸澳丝。3.下颌牙列粘结直丝弓固定矫治器，逐步更换上下颌弓丝，排齐上下牙列，建立正常尖窝咬合关系。治疗中见图2～图5。4.保持：拆除直丝弓矫治器，戴用Hawley保持器。治疗结束见图6。6、矫治结果矫治总疗程28个月。患者矫治后上下牙列排齐整平，前牙覆合覆盖正常，中线对齐，尖牙、磨牙中性关系，咬合关系良好。颏部曲线协调，侧貌明显改善。其中头影测量结果见表1。

诊断结果

安氏Ⅰ类，毛氏Ⅱ2＋Ⅳ1＋Ⅰ1骨性Ⅲ类，均角

【家族史】 家族中无相似错合畸形患者。
【病例分析】 患者存在问题：（1）骨性反合；（2）牙列重度拥挤；（3）11阻生无间隙；（4）12近中移位占据11位置；（5）13未萌，且位于12龈方。矫治方案为：（1）做半解剖式合垫，将下颌退至接近切对切位置。（2）上颌采用直丝弓矫治器唇向扩展上颌牙列，同时为11提供间隙。（3）外科开窗，矫正11至正常位置。（4）观察患者颌骨情况，若Ⅲ类骨面型加重，则需要采取Ⅲ类前方牵引促进上颌骨发育；若Ⅲ类骨面型改善，则排齐上下牙列，建立正常尖窝咬合关系。
【讨论】 该患者属于轻度骨性Ⅲ类错合畸形，处于生长发育期，但由于患者无家族遗传史，下颌可退至切对切位置，且上颌牙列重度拥挤，同时伴有右上中切牙阻生，因此起初并未考虑采用Ⅲ类骨型前方牵引。因为如果直接采用前方牵引可能会加重上颌牙列的拥挤，治疗效果不佳。因此，首先采用了下颌合垫打开咬合，同时上颌牙列采用直丝弓固定矫治器唇向扩展上颌牙列，解除前牙反合，为11提供间隙，外科开窗将11牵引排齐至上颌牙列中。在为11扩展间隙过程中发现13萌出，且牙尖位于12近中唇颊侧。11排齐的同时，将13牵引至正常位置。在上颌牙列初步排齐后，拍摄X线片发现随着上颌牙列的唇向扩弓及排齐，患者的骨面型由轻度Ⅲ类变为Ⅰ类。分析原因可能是由于患者本身无家族遗传史，随着前牙反合的解除，上颌骨的发育也得到改善。由于患者已经变为Ⅰ类骨面型，因此无需采用前方牵引治疗。而在之前的基础上采用直丝弓固定矫治器排齐上下牙列，建立正常尖窝咬合关系。值得指出的是由于矫治前13位于12的唇颊侧，当13被牵引到正常的位置后发现12唇颊侧骨壁很薄，因此在精细调整阶段不建议将12的转矩调到完全正常的状态，而是根据局部牙槽骨的情况将12适当唇倾，这样使得12位于牙槽骨中央，更加健康。矫治结束后上下牙齿排列整齐，尖牙、磨牙都建立了良好的中性咬合关系，前牙覆合覆盖正常。曲面断层可见牙根基本平行，11牙根弯曲。头影测量结果显示患者为Ⅰ类骨面型，提示对于轻度Ⅲ类骨面型伴功能性前牙反合的患者，在解除前牙反合后，上颌骨的发育可能会自然的恢复正常，对于不同情况的患者选择恰当的治疗时机与治疗方法以达到理想的治疗效果。